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急性肾功能肾衰竭 

   急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。肾脏是机体维持内环境稳定的重要器官。

简介

   急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。

  根据发病原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分

 肾前性    如失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，

 肾性    如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等;

肾后性  如完全性尿路梗阻等。其中以急性肾小管坏死最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。

病因

引起急性肾小管坏死的病因多种多样，可概括为两大类:

一、肾中毒 

对肾脏有毒性的物质，如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺(dichlorphenamide);抗生素中的多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素、先锋霉素、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等;生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素(Cantharidin)等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。 大手术可致肾缺血

二、肾缺血 

严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。 此外，血管内溶血(如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等)释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤(如挤压伤、肌肉炎症)时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。

发病机理

   急性肾小管坏死的具体发病过程，目前尚未完全明了。它的发生与急性肾衰竭发病机理

下述有关:肾小球滤过率极度降低(常在5ml/min以下，多数仅为1-2ml/min)产生的机理可能是由于前述多种原因引起肾小管缺血或中毒，发生肾小管上皮细胞损伤，使近曲小管对钠的的重吸收减少，以致原尿中的钠、水量增多。当其流经远曲小管的致密斑时，刺激肾小球旁器(juxtaglomerularapparatus)释放肾素，使肾脏内血管紧张素活性增高，引起肾小球小动脉的收缩、痉挛、导致肾小球特别是皮质外层肾小球的血流量下降，滤过率极度减少。此外，也可能因肾脏缺血时，肾入球小动脉灌注血量减低，直接刺激球旁细胞释放肾素而使血管紧张素增多，导致入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降及醛固酮分泌增多，促进钠离子及水份滞留。另一些学者认为肾小球滤过率下降是由于毛细血管内皮损伤、肿胀，致滤过膜通透性降低所引起。肾小管腔阻塞，受 急性肾衰竭发病机理 损伤后坏死、脱落的肾小管上皮细胞和炎症渗出物、血(肌)红蛋白等，结成团块和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿;另一方面管腔积尿肿胀，又会增加肾内压力，使肾小球滤过率进一步下降。肾小管管壁破裂，原尿外溢。肾小管受损伤后，管壁破裂，管内的原尿向管外溢出，因而少尿;同时又造成肾间质水肿，增加肾内压力，使肾小球滤过率下降。有人认为各种原因(休克、创伤、挤压伤等)引起的肾缺血所致的急性肾衰，其主要原因在于发生缺血后的再灌注，而缺血早期的肾滤过减少或停止(少尿或无尿)是肾脏的一种自身保护机制，减轻肾小管细胞的重吸收负担，减少氧耗，增加对缺氧的耐受力，一旦肾缺血得到改善(再灌注),便可产生大量超氧阴离子，引起严重的肾组织损伤，总之，急性肾衰是多种生理异常所组成的具有特征性综合征，各种发病机理在病程的各个不同时期有其不同的意义。 少尿期后为多尿期，肾小管上皮开始新生，此时由于:致病因素已经解除，缺血和毒性物质已消除，血循环已经恢复;新生的小管上皮细胞仍缺乏浓缩尿液的能力，尿比重仍低于1.015;氮质血症和潴溜的代谢产物，起渗透性利尿作用，故尿量增多，称为多尿期。

病理

  肉眼见肾脏体积增大，质软，切面肾皮质苍白，缺血，髓质呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平，有些呈混浊肿胀、变性、脱落，管腔内有管型及渗出物。肾中毒引起者，上皮细胞的变性、坏死集中在近曲小管，其下的基膜保护完整;肾缺血所致者，上皮细胞呈灶性坏死，分散在肾小管各段中，其下的基膜往往断裂、溃破、肾间质内可见小园形细胞浸润及水肿，有一部分死于急性肾小管坏死的患者肾脏，在光学显微镜下肾小管的形态并无改变，故肾小管坏死的命名，是不很恰当的，但这些病例，在电子显微镜下，有时仍可见到有肾小管上皮细胞的线粒体变形，内质网消失，微纤毛脱落，有些部位基膜也有微裂口。肾小球和肾小动脉一般无改变，只有发生播散性血管内凝血时，才会见到肾小球毛细血管中有纤维素性血栓。到病期的第5-6天，坏死的肾小管上皮细胞开始新生。若基膜完整，则新生的上皮细胞很快覆盖在基膜上，使肾小管形态恢复正常。但基膜有破坏者，则上皮细胞多不能再生，缺损处由结缔组织代替。

临床表现

一、少尿期

1、大多数在先驱症状12-24小时后开始出现少尿(每日尿量

0-400ml)或无尿。一般持续2-4周。

2、可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3、代谢产物的蓄积:血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。

4、电解质紊乱:可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致

心跳骤停。

5、水平衡失调，易产生过多的水潴溜;严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。

6、易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期

   少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000-6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4-5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1-3周。

三、恢复期

尿量逐渐恢复正常，3-12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

辅助检查

一、尿液检查

尿少、尿量≤17ml/h或<400ml/d，尿比重低，<1.014甚至固定在1.0 10左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+~+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。

二、氮质血症

血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿/血尿素〈15(正常尿中尿素200-600mmol/24h，尿/血尿素>20)，尿/血肌酐≤10也有诊断意义。

三、血液检查

红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。

烧伤后急性肾功能衰竭烧伤后急性肾功能衰竭

四、尿钠定量

>30mmol/L。滤过钠排泄分数(FENa)测定，该法对病因有一定意义。其值>1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值<1者，为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎。

 

五、纯水

清除率测定 该法有助于早期诊断。纯水清除率=尿量(1小时)(1-尿渗透压/血渗透压) 其正常值为-30，负值越大，肾功能超好;越接近0，肾功能越严重。 -25~-30 说明肾功能已开始有变化。 -25~-15 说明肾功能轻、中度损害。 -15~0 说明肾功能严重损害。

鉴别诊断

急性肾功能衰竭可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。

    但需与功能性(肾前性)少尿相鉴别，上述血、尿检查可资鉴别,但在实际工作中，多借助液体补充或甘露醇、速尿利尿试验来协助判定。在30-40min内静脉输入10%葡萄糖500ml，如尿量增加(>39-50ml/h),系功能性少尿(有心功能不全者忌用该法);如血容量不足已纠正或无尿路梗阻者，可用20%甘露醇100-125ml静脉注入，15min注完，或静注速尿80-320mg，若2小时内尿量仍<40ml，则可认为急性肾衰已形成。有条件者，应作中心静脉压测定，如<588.42pa，应先补足血容量，才可注射甘露醇或速尿。

治疗原则

1、活性物质靶向定位于受损的纤维化组织，肌成纤维细胞和免疫复合物;

2、与病灶纤维化组织、肌成纤维细胞和免疫复合物紧密融合;

3、融合后，释放一系列有效药物成分，对病灶纤维化组织与免疫复合物进行攻击，导致纤维化组织与肌成纤维细胞破碎。

4、活性物质还可激活一系列降解酶，对纤维化基质和免疫复合物进行降解，阻断纤维化恶化链。

治疗特点

1、药活性物质清除病灶组织具有特异性和专一性;

2、因具有特异性和专一性，中药活性物质对健康肾组织不识别、不存留、不攻击。

3、该治疗过程是整个肾脏修复过程的关键。由于病灶形成的时间较长，故中药活性物质进入人体后，会长期不间断地向外释放活性物质，逐步降解和凋亡无法得到逆转的受损固有细胞，直到病灶被彻底清除。为此，这个过程所需的时间会相对长一些，为此必须告诉患者，只有长期坚持治疗才会见效，而且只有坚持长期和持久的治疗，疗效才会持久。

疗效

1、临床症状逐渐好转，病情基本稳定。在这种情况下，只要能避免易感染因素的干扰，病情就不会反复。

2、尿检查:尿逐渐混浊，并会出现絮状物，尿蛋白、尿浅血逐渐减少;24小时尿蛋白定量会逐渐降低;

3、血电解质、血生化、以及紊乱状态会逐渐平衡;

4、血肌酐、尿素氮、尿酸会逐渐下降;

5、肾小球滤过滤和24小便量会逐渐升高;

 

治疗方法

针对病因治疗，如扩容纠正肾前因素，解除肾后性梗阻因素，重症急进性或其他肾小球肾炎用激素冲击可获效，过敏性间质性肾炎应立即停用药，给予抗过敏药等。

少尿期，液体入量以量出为入为原则。保护肾功能，选用肾衰氨基酸，还原型谷胱甘肽，能量合剂等。

纠正高钾血症及酸中毒。

  尽早开展透析(血液透析，腹膜)透析疗法，有脱水、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调之功能，使患者度过少尿期难关。

    多尿期严格监测水、电解质平衡以防死于脱水及电解质紊乱。恢复期注意加强营养、休息及避免用肾毒性药物均甚重要。

 

饮食保健

1、限制水份：若排出的尿量减少，经口进入的液体滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，此时，必须限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500cc为宜。

2、优质低蛋白饮食：对慢性肾衰患者提倡优质蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质。如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。蛋白质的摄入量要据患者的肌酐清除率加以调整。通常建议蛋白质摄取量为每公斤体重0.6公克，例如体重为50公斤，则每天蛋白质摄取应控制为30克。同时在蛋白质摄取量严格限制下，必须慎选蛋白质来源，才能充分被人体利用，建议至少每日允许量的2/3由高品质的蛋白质供应。富含植物蛋白的食物如花生、豆类及制品：豆腐、豆腐干、豆浆、豆皮等慎用。

3、低盐饮食：

慢性肾衰患者80%同时伴有高血压，当肾功能不全时，无法将体内过多的钠离子排出，造成高血压、水肿、腹水、肺积水，增加心脏负担，日久易导致心衰竭。钠盐摄入过多可致钠水潴留，不仅可加重水肿，而且可加重高血压。因此，一定要限制钠的摄入，根据病情可将钠盐摄入量限制在2～3g/d，同时禁食腌制食品等，食盐、酱油、味素、蕃茄酱、沙茶酱等含有大量的钠，加工及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜等使食物有其它风味，增加食物可口性。

4、限制磷离子：磷的主要功能是强化骨胳，几乎所有食物都含有磷，肾衰竭患者由于肾脏无法正常工作，多余磷堆积血液中，造成高血磷，可导致皮肤搔痒及骨胳病变。通常医师会开给氢气化铝或碳酸钙片，此二者均为磷结合剂，可与食物中的磷结合，使之由粪便中排出。除服用磷结合剂外，对于含磷较高的食物如奶制品、汽水、可乐、酵母、内脏类、干豆类、全榖类(糙米、全麦面包)、蛋类、小鱼干等也应谨慎避免多食。慢性肾衰高尿酸血症，饮食中应严格控制高嘌呤食物，如牛奶、蛋黄、动物内脏、骨髓、海产品等。

5、限制钾离子：

肾功能不好时，可能无法有效除去多余的钾，血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。钾的摄入，只要尿量大于1000ml一般无须限制，血钾高时，应少选用钾离子含量高的疏菜水果。如紫菜、冬笋、菠菜、雪里红、玉米面、香菇、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、胡萝卜、芥菜、蕃石榴、枇杷、硬柿、橘子、香蕉、桂圆等;其它如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代盐等钾含量亦高。

6、补充热量：慢性肾衰患者应供给足量的碳水化合物和脂肪，保证足够的热量以减少蛋白质的分解，使低蛋白饮食的氮得到充分地利用，减少体内蛋白质的消耗。每日宜供应不少于30kcal/kg，可食用植物油和食糖，因米和面中亦含有劣质蛋白，因此鼓励患者可多食用甜薯、芋头、马铃薯、淮山药粉、莲藕粉等。同时也应注意供给富含维生素C、B族维生素、叶酸和铁的食物。每日热量摄取建议：每公斤体重35～45大卡。

急性肾功能衰竭中医治疗

        急性肾功能衰竭这种疾病非常危险，短时间就可能导致高血钾、代谢性酸中毒以及急性尿毒症等情况。而中医形式的治疗，通常具有标本兼治的优点。因此急性肾功能衰竭的中医治疗在临床应用中十分广泛有效，主要的中医治疗方式有下面这三种。

 

     第一种急性肾功能衰竭的中医治疗方法是中医灌肠治疗。这是一种非常有效的治疗形式，相当于西医的结肠透析。这种治疗方式通过刺激肠道粘膜来治疗，先使得肠道充血，以此来增加毛细血管的通透性，从而可以促进肠道分泌物快速排除体外。其次再通过泻下的作用，加速食物残渣排出体外，这样就可以抑制肠道菌群的生长，减少蛋白质的分解，缓解肠源性氮质的吸收。

   第二种急性肾功能衰竭的中医治疗方式是中药透析。中医认为急性肾衰竭的主要原因是邪毒侵袭，正虚邪实，导致寒热交错，从而致使了脾肾功能的损伤。因此，这种治疗急性肾衰竭的方法选用了大黄、生龙牡、蒲公英以及附子等中药，在搭配上可以祛邪活血化瘀的药材，对结肠进行透析。以这种形式分解肠内的毒素，清热解毒，然后降低血液中尿素氮的含量，从而改善肾脏功能的循环，以此来压制病情。

       第三种急性肾功能衰竭的中医治疗方式就是中草药治疗。主要会选用冬虫夏草来进行煎服，通过这种名贵的中草药保肺益肾，益肺化痰，并降低皮质丙二醇的含量，从而达到治疗的效果。中成药有尿毒清颗粒，肾衰宁片等。

     当然，无论是哪一种中药形式来治疗急性肾功能衰竭，都应该根据病人的不同情况进行选择。每一个病患的情况不同，具体情况和病历也应该具体分析，根据患者病情的进展和需求，选择最适合的一种治疗形式，以便于更好的治疗这种疾病。

 

 

预防护理

 

   平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施;不过食辛辣炙皇厚味，以免滋生湿热;调畅情志，保持精神愉快，使气血畅达而避免产生气滞血瘀;加强体育锻炼，提高机体防御能力。

  防止中毒

有关资料表明，20%一50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致。因此，应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。

 防治及时

 一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗，注意扩充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复循环功能。若发现本病将要发生，应早期采取措施，补充血容量，增加心排血量，恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物，防治感染，防止DIC、肾缺血引起的肾实质的损害。同时尽早应用活血化瘀药物，对预防本病发生有积极作用。