事故时间________________年___月___日___时___分
事故地点________________


A 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________



B 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________



  
事故事实：

当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车_________位置与B车____________位置接触。 


当事人签字：A____________; B ____________



赔偿协议：


        1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。 
        2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。
        3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元（大写）； 付款情况_________。 

        当事人签字：A____________ ；  B____________。 



说明：

        1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。 

        2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。 

        3．当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。

        4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

参考文献：www.51zjls.com