一、执行分级护理

　　(一)特别护理(专护)

　　1.病情依据：病情危重，随时有抢救的可能，如急性大出血、休克、昏迷病人。

　　2.护理要求：

　　(1)设专人护理，严密观察病情，齐备抢救药品、物品，便于随时抢救。

　　(2)根据病情制订护理计划，随时严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，做好重症记录。

　　(3)认真做好基础护理，预防并发症，确保病人安全。

　　(二)一级护理

　　1.病情依据：病情危重而不稳定，病人生活不能自理，如高热、严重贫血、衰竭者。

　　2.护理要求

　　(1)病人绝对卧床休息，协助做好各项生活护理，如洗脸、进食、口腔清洁、大小便等。

　　(2)根据病情制定护理计划，观察用药效果及不良反应。

　　(3)每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，可根据病情增减；每15～30分钟巡视病人一次，发现异常及时报告医师。

　　(4)准确记录液体进入量及其他各项护理事项。

　　(5 )加强基础护理，防止合并症。

　　(6)根据病情提供合理饮食，加强营养。

　　(7)观察掌握病人思想情绪变化，做好心理护理。

　　(三)二级护理

　　1.病情依据：病人度过急症期，病情稳定但身体仍较虚弱，生活不能完全自理或年老体弱不宜过多活动者。

　　2.护理要求

　　(1)病人需卧床休息，可在床上或室内适当活动，逐渐增加活动量，提供生活必要的协助，如洗漱、进食、大小便等。

　　(2)每1～2小时巡视病人一次，每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，观察病情变化并注意病人食欲及营养状况。

　　(3)做好基础护理，防止合并症。

　　(4)鼓励病人增进治疗及康复的信心。

　　(四)三级护理

　　1.病情依据：疾病恢复期、慢性病及轻症病人生活能自理者。

　　2.护理要求

　　(1)生活可以自理，每日巡视三次。

　　(2)每日测量体温、脉搏、呼吸二次。

　　(3)掌握病人治疗效果、精神状态，给予卫生保健指导。

　　二、执行内科一般护理常规

　　(一)卧床休息：根据不同的级别护理给予相应的生活照顾。

　　(二)病人入院时测体重，以后每周测一次并记录。病情重卧床病人可暂免测体重，记录“卧床”。

　　(三)新入院病人每日测体温、脉搏、呼吸四次，正常者三日后改为每日测二次。遇有病情改变，随时增加测体温、脉搏、呼吸的次数。

　　(四)入院后及时留取大小便标本送常规检查。

　　(五)饮食按医嘱执行。

　　(六)每日记录病人大便次数于体温单相应的栏目内。

　　(七)指导或协助病人做好个人卫生，按时理发、洗头、洗澡更衣、剪指甲等。

　　三、执行造血系统疾病一般护理常规

　　在执行内科一般护理常规的基础上，增加适合造血系统疾病的规范护理内容，包括一般护理和常见临床症状----贫血、感染发热、出血等特别护理。

　　(一)休息、活动：病情轻或缓解期病人酌情可进行适当的活动，但不可过于疲劳，注意其活动中体力的变化，必要时给予扶助；重症病人，要求绝对卧床休息，保护性隔离病人，限制活动范围在隔离病室中，不能外出。卧床病人体位按医嘱。

　　(二)饮食：饮食按医嘱。其原则为营养丰富，易消化、合口味。饮食的种类根据病种及病情程度选择。重视和掌握病人饮食情况，鼓励病人尽量保证足够的饮食量，发现病人入量不足时应及时报告负责医师。血液病者的饮食注意忌生冷硬油腻和刺激性。

　　(三)心理：对病人做到关心爱护和体贴，时时给予病人及其家属心理支持消除各种不良心态，引导其与医护合作，积极配合治疗和合理休养。对于恶性疾患，难治性疾病者注意运用保护性医疗制减轻病人心理负担，消除可能产生的心理危机，随时警惕情绪的细微异常变化，采取防范自残自杀的有效措施。在不影响病情和治疗秩序的情况下，尽量安排病危终期病人接受探视。对于保护性隔离治疗期间的病人可用对讲机与亲友交谈，以满足病人及其家属的心理需求。安排轻症病人定时会客，看电视听广播，读书报或进行手工小制作，以充实疗养生活。

　　(四)观察：随时密切观察病情变化，除生命体征的监测外，对于病人出现的不适症状应予以重视，及时报告医师并做好病情观察的交接班。病区必须常备完好齐全的急救物资及药品，对于严重病情变化的病人，及时协助医师进行抢救处置。

　　(五)预防感染

　　1、血液病区一般病室每日行空气紫外线照射1～2次，每次40分钟，维持环境清洁，调节适宜的温度和湿度，定时开窗通气换气，对于接受超大剂量化疗、免疫抑制治疗，干细胞移植治疗期间，免疫功能低下，骨髓重建造血功能之前的病人应采用保护性隔离护理，移居单间或空气层流洁净病房，实施全环境无菌保护。

　　2、定时洗澡更衣及床上罩单，重病人行床上擦浴。保持皮肤清洁。长期卧床病人定时翻身，预防褥疮。

　　3、实施有效的口腔护理方法，轻、慢性病者，口腔无合并症的，坚持刷牙漱口。指导病人掌握正确的刷牙方法，用软毛牙刷，含氟牙膏，早、晚各刷牙一次。每次进食后用清水漱口至食物残渣漱净为止。重症病人或合并口腔疾患时，应给予特殊口腔护理每日2～3次，饮食后进行。指导病人随时应用漱口液漱口，对口腔出血，溃疡创面或龋齿应对症处理。

　　4、指导或协助病人晚睡前及大便后清洗外阴，肛门及其周围，每日更换内裤。有肛裂、痔等疾患时应大便后以1/5000高锰酸钾液坐浴不少于15分钟。重症卧床者大便后可在床上行外阴、肛门冲洗。预防便秘，保持大便通畅避免肛裂、痔等合并症继发感染。

　　5、饮食注意卫生，不吃生、冷、硬、刺激大、不易消化及不洁的食物或饮食；水果选择易去皮的，经浸泡消毒后食用。指导病人饭前便后及接触污物后及时洗手，预防消化道感染。

　　6、关注气象变化，及时调节病室的温度和湿度，天气转冷时，为病人增添被盖和衣服。治疗、护理操作时，注意不要过多的裸露病人躯体，避免受凉感冒而继发呼吸道感染。

　　7、嘱病人注意保护五官，运用合理的清洁方法清除分泌物，避免因挖鼻、掏耳或剔牙造成损伤继发感染。需要时可用抗生素滴剂点眼，滴鼻等以预防感染。

　　8、接受化疗的病人，特别注意保护静脉，防止化疗药液漏于血管外，一旦发生化疗药液渗漏血管外的征象应立即停止输注，更换部位。其局部给予相应的处理措施。防止化学性炎症继发组织坏死感染。

　　9、实施各种注射、穿刺检查治疗技术应严格遵守无菌技术操作规则，皮肤消毒要彻底，操作后局部以无菌敷料保护不少于24小时。

　　10、每周定时进行室内空气及病人常用器具的细菌培养，监测环境的洁净度；每周对病人躯体各部位进行拭子细菌培养，包括咽、鼻腔、腋下、外阴、肛门等处，以及时发现致病菌及其药敏情况有利于合理应用抗生素。

　　(六)高热的护理

　　1、应给予足量的水分，每日水分入量不少于2500～3000ml(水肿者例外)，必要时记出入量。

　　2、注意观察体温变化，体温在39℃以上时，给予温水擦浴或酒精擦浴(有出血倾向者不主张酒精擦浴)之后30分钟重测体温并记录。

　　3、如果病人体温仍持续不降，按医嘱给予退热药物，注意对有出血倾向或白细胞计数低者不可用阿斯匹林制剂。

　　4、病人降温过程中应继续观察体温及排汗情况，注意水分的补充防虚脱，及时更换汗湿的被服，以免受凉感冒。

　　(七)出血的护理

　　1、常见的出血有皮肤出血点、瘀斑、齿龈渗血、口腔粘膜血泡、鼻出血、呕血、便血、咯血、尿血、颅内出血等，注意观察各种出血征象，及时报告医师，及早处理。对严重的出血，应做好抢救的准备，包括药品，器械及病室环境秩序的管理。

　　2、对于有出血倾向者应指导减少活动，严重大出血者绝对卧床休息，随时测量脉搏、呼吸、血压、神志等变化，密切注意观察出血部位出血量。

　　3、指导病人做好自我保护，防止挤压、碰撞等外力损伤，外伤体表出血时立即直接压迫后用加压包扎法，可同时敷止血剂。

　　4、查体或实施诊疗护理操作动作要轻柔，尽量避免肌肉注射，以免损伤组织引发出血。必要的诊断、治疗性穿刺后局部加压并延长压迫时间，以防出血。

　　5、保持病人鼻腔湿润，可用复方薄荷油滴鼻，防止干裂或手挖分泌物干痂而出血。发生鼻出血时，酌情采用简便止鼻血法或后鼻腔填塞法等技术给予止血处理。

　　6、已有明显的齿龈出血者暂停用牙刷刷牙，以冷开水或专用漱口液漱口并以明胶海绵片贴敷渗血处，定时给予特殊口腔护理，清除口内的陈旧血迹，必要时加用1.5%双氧水漱洗口腔。口唇可涂液体石蜡保持湿润，防止干裂出血。

　　7、观察皮肤出血点、瘀斑的数量色泽及范围变化并注意呕吐物，排泄物(尿、大便、痰等)的颜色及性质，以判断有无泌尿道、消化道、呼吸道等出血，如有内出血征象，留取标本、报告医师，保持镇静并安慰病人。出血严重时，要准备好抢救药品，物品并尽早建立静脉通路，同时备血做好输血的准备。

　　8、女性病人生殖道出血时，注意会阴部清洁，定时冲洗及更换卫生巾和垫子，防止继发感染。

　　9、眼底出血的病人可有视力障碍，病人卧床休息，给予生活照顾。

　　10、随时警惕病人颅内出血的征象，如头痛、呕吐，视物模糊，意识障碍，颈项强直，肢体瘫痪等，立即通知医师，头部给予冷敷并做好抢救的准备。

　　(八)贫血的护理

　　1、限制病人活动以减轻组织耗氧量，改善临床症状，依据贫血发生速度和贫血的严重程度而定，轻度贫血病人可做适量的活动，但要保证充分的睡眠和生活规律；重症贫血者必须卧床或绝对卧床并注意保暖。

　　2、应以高热量、高蛋白、富含维生素和铁的饮食为原则，根据贫血的病因不同提供适合的饮食，有针对性的加入病人缺乏的营养成分或避免进食某些特定的可能诱发或加重病情的食物。

　　3、实施输血治疗时，注意预防和及时处理各种不良反应和输血并发症，仔细查对严防输血差错。开始输血速度宜慢，一般按15滴/分控制速度，如15～30分钟无不良反应，可增快为40滴/分左右。重症贫血合并心功能低下者输血速度宜慢，不超过40滴/分。大量输库存血时应按医嘱补充钙剂。以防止血钙下降发生出血或心跳减慢甚至停搏。

　　4.贫血病人多有免疫功能障碍，治疗中常需用免疫抑制剂药疗，机体抵抗力下降，易招致感染，故采取各种预防感染的措施，必要时给予保护性隔离护理。密切观察，及时发现，恰当地处理感染病灶。

　　(九)安全防护

　　1.病区地面应防滑，走廊、厕所墙壁应安装扶手，带轮子的病床应有固定装置，使用期间固定牢靠。

　　2.贫血严重的病人改变体位，如坐起或起立时要缓慢，应由人扶持协助，防止突然体位改变发生晕厥而摔伤。

　　3.感觉障碍、神志不清的病人，床位应加床挡，躁动不安者可加用约束带，以防坠床摔伤，床边桌不要放置暖水瓶，防止被打翻而烫伤。