【编者按】原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病。妊娠合并ITP患者病情可随妊娠的进展而加重，导致妊娠期及分娩期出血风险增加，部分妊娠合并ITP患者分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。但因妊娠合并ITP发生率较低，缺乏高质量的循证医学证据，临床存在诊疗不规范及过度诊疗现象。近日，中华医学会妇产科学分会产科学组制定发布了《原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识》，旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。 

ITP既往称特发性血小板减少性紫癜，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，临床表现为无症状性血小板减少、皮肤黏膜出血以及重要器官出血。

妊娠合并ITP的发生率约为8/100 000，部分患者为妊娠期首次诊断。ITP患者在妊娠期病情易加重，严重者可导致母体器官自发出血，部分ITP孕妇分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。

对于妊娠前已诊断的ITP患者，应由血液科医师重新评估病情，并进行孕前咨询。目前尚无临床研究及指南明确ITP患者妊娠的绝对禁忌证。基于血小板计数高于20×10⁹/L的ITP患者自发出血的风险相对较低，如果患者对治疗有效，在妊娠期处于生理性高凝的状态下，自发出血的风险基本可控，因此可以妊娠。但对于妊娠前血小板计数<20×10⁹/L、伴有出血症状且控制困难、对糖皮质激素或静脉注射用免疫球蛋白（IVIg）治疗均无效者，考虑到多数患者妊娠期血小板计数将进一步降低，在自发出血无法控制的情况下，母儿将处于危险状况，因此不建议妊娠。

此外，对于伴有严重内外科合并症的ITP患者，需要在多学科专家评估后决定是否可以妊娠。对于有妊娠意愿的ITP患者，妊娠前咨询应充分告知风险。

（1）虽然ITP患者妊娠期出血风险相对较低，但仍存在发生严重出血的风险，妊娠期建议在综合性三级医院高危保健；

（2）妊娠过程中，ITP患者存在血小板计数进一步降低的可能，必要时需要药物治疗或输注血小板。药物治疗可能引起孕妇发生高血压、糖尿病、脂代谢异常等相关并发症；

（3）新生儿可能发生血小板减少症，严重者可发生颅内出血。

推荐1-1：既往诊断ITP的患者妊娠前应由血液科医师重新评估病情，并进行孕前咨询。妊娠前应充分告知妊娠期ITP病情可能加重的风险，新生儿可能发生血小板减少症。

ITP的诊断是临床排除性诊断，其缺乏特异性的症状、体征及实验室检查指标，需通过病史、临床表现及相关检查排除其他原因所致的血小板减少。妊娠期的临床表现、检查及诊断与非妊娠期相同，多数患者表现为常规产前检查时发现的无症状性血小板减少，部分患者可出现皮肤瘀点、齿龈出血、鼻出血等表现。

ITP的诊断要点：

（1）至少连续2次血常规检查显示血小板计数减少；

（2）外周血涂片镜检显示血细胞形态无明显异常；

（3）脾脏一般不增大；

（4）骨髓穿刺检查细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；

（5）排除继发性血小板减少性疾病。

（一）妊娠期血小板减少的诊断标准

非妊娠期成人血小板减少定义为血小板计数低于150×10⁹/L。正常孕妇血小板计数低于非妊娠期，在妊娠中晚期下降约10%，可能是由于血液稀释、血小板活化和清除增加以及血小板在胎盘中的消耗所致。本共识推荐孕妇血小板计数<100×10⁹/L为妊娠期血小板减少的诊断标准。

（二）妊娠期血小板减少的病因诊断及鉴别诊断

妊娠期血小板减少的病因众多，不同病因对母儿结局的影响不同。目前将妊娠期血小板减少分为孤立性血小板减少、血小板减少伴系统性损害两类，并按照妊娠特异性与非妊娠特异性进行病因诊断。

1、妊娠期血小板减少病因诊断中必要的检查：

（1）外周血涂片；

（2）尿常规（蛋白、潜血、沉渣）、肝肾功能及凝血功能；

（3）伴发贫血者需进行贫血常见病因的相关检查；

（4）感染指标；

（5）自身免疫性疾病抗体筛查；

（6）血清IgG、IgA、IgM水平测定；

（7）甲状腺功能及抗甲状腺抗体筛查。

2、妊娠期血小板减少病因鉴别中特殊的实验室检查：

（1）骨髓穿刺检查；

（2）血小板相关抗体（PAIgG）及血小板糖蛋白特异性自身抗体；

（3）血小板生成素（TPO）检测。

推荐21：妊娠期血小板减少的诊断标准为血小板计数<100×10⁹/L。

推荐22：ITP在妊娠期的诊断为排除性诊断，对妊娠期血小板减少者建议行相关病因学检查。

推荐23：妊娠期孤立性血小板减少的主要病因为ITP或GT，应根据既往病史、血小板减少发生的孕周、减少的程度及分娩后新生儿及产妇血小板计数的变化进行鉴别诊断。

ITP患者的妊娠期管理需要产科与血液科医师共同参与进行高危保健，ITP患者在妊娠期的病情评估、监测及治疗均需要在血液科医师的指导下进行。

（一）妊娠合并ITP的病情评估及监测

结合妊娠期特点，参考非妊娠期ITP的分级，妊娠期重症ITP定义为血小板计数<10×109⁹/L伴活动性出血，或出血评分≥5分；难治性ITP定义为对一线及二线治疗均无效，脾切除无效或切除后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。对妊娠合并ITP患者病情的评估需结合血小板计数、血小板下降的速度、出血评分及对治疗的反应综合评估，同时关注凝血功能及是否伴有妊娠合并症或并发症。

（二）妊娠合并ITP的治疗指征及方案

妊娠合并ITP患者的治疗目的是降低孕妇妊娠期的出血风险，降低围分娩期区域阻滞麻醉及分娩期出血的风险。考虑到ITP病情常随孕周增加而加重的临床特点，本共识建议，妊娠早期以血小板计数<20×10⁹/L、妊娠中晚期以血小板计数<30×10⁹/L或伴有出血症状作为治疗指征。对于近期需要接受有创性操作或分娩的患者，血小板计数<50×10⁹/L者也可考虑接受短期治疗。治疗分为一线治疗、二线治疗、输注血小板治疗及紧急治疗。

1、一线治疗

一线治疗药物为糖皮质激素及IVIg。药物的选择应考虑到患者的血小板计数、是否伴发出血症状以及患者的个体情况。

（1）糖皮质激素

推荐使用口服泼尼松或泼尼松龙。本共识推荐妊娠期以泼尼松0.25~0.50 mg·kg-1·d-1为起始剂量，并针对妊娠期不同阶段，建议妊娠早期不超过0.25 mg·kg-1·d-1，妊娠中晚期不超过0.50 mg·kg-1·d-1。激素治疗的起效时间多在4~14天，1~4周达高峰，血小板计数上升并稳定后可逐渐减量，维持血小板计数>30×10⁹/L的最小剂量。

（2）IVIg

其优点为安全性好、起效快、副作用较少，优于糖皮质激素，但药物价格较高。推荐IVIg适用于激素治疗效果不佳、有严重不良反应或血小板计数严重减少并伴出血症状需要紧急提高血小板水平的患者，或者分娩前使用以期快速在短期内提高血小板计数后实施计划分娩。

2、二线治疗

对于一线治疗失败的ITP患者，可采取的进一步治疗措施如下。

（1）糖皮质激素联合IVIg

可作为二线治疗方案首选，对部分难治性ITP患者仍然有效，药物使用剂量同一线治疗。

（2）重组人血小板生成素（rhTPO）

使用剂量为300 U·kg-1·d-1，皮下注射，持续14天。但目前仍缺乏妊娠期使用rhTPO的安全性证据，建议仅在糖皮质激素联合IVIg治疗无效、血液科与产科医师充分评估病情后于妊娠晚期使用。

（3）其他

包括抗D免疫球蛋白、脾切除、TPO受体激动剂及利妥昔单抗等。

3、输注血小板

由于血小板输注后作用短暂，且可能刺激体内产生抗血小板抗体，加快血小板破坏，因此不推荐预防性输注血小板。推荐在以下情况下可考虑输注血小板：血小板计数<10×10⁹/L或存在自发出血表现、需要控制危及生命的器官出血以及剖宫产术前或临产后。建议在输注血小板的同时可静脉给予糖皮质激素或IVIg，以利于提高血小板水平及维持时间。

4、紧急治疗

当ITP患者妊娠期血小板计数<10×10⁹/L且出现重要器官出血危及生命时，需实施紧急治疗以迅速止血，并将血小板计数提高到相对安全的水平。推荐在输注血小板治疗的基础上给予IVIg 1 g·kg-1·d-1，连续1~2 天，或400 mg·kg-1·d-1，连续3~5天。

5、治疗效果判断（2周后）

（1）有效：治疗后血小板计数（30~<100）×10⁹/L并至少比基础血小板计数增加2倍，且无出血症状。

（2）完全有效：治疗后血小板计数≥100×10⁹/L，且无出血症状。

（3）无效：治疗后血小板计数<30×10⁹/L或血小板数增加不足基础值2倍或有出血症状。

推荐31：ITP患者的妊娠期管理需要产科与血液科医师共同参与，病情的评估需综合血小板计数、血小板下降的速度、出血评分及对治疗的反应等方面。

推荐32：ITP患者妊娠早期以血小板计数<20×10⁹/L、妊娠中晚期以血小板计数<30×10⁹/L或有出血症状作为治疗指征。

推荐33：妊娠合并ITP患者的一线治疗药物为糖皮质激素及IVIg。糖皮质激素治疗以泼尼松0.25~0.50 mg·kg-1·d-1为起始剂量，建议妊娠早期不超过0.25 mg·kg-1·d-1，妊娠中晚期不超过0.50 mg·kg-1·d-1。IVIg常用剂量为400 mg·kg-1·d-1，连续3~5天。

围分娩期的处理需要产科、血液科、麻醉科、输血科及新生儿科共同参与，为降低母儿不良结局的风险，终止妊娠前需组织多学科会诊。

1、围分娩期治疗

目前推荐阴道分娩的ITP患者血小板计数应>50×10⁹/L；椎管内麻醉下剖宫产术分娩者血小板计数应>70×10⁹/L。建议针对妊娠期血小板计数为（30~<50）×10⁹/L，且未接受糖皮质激素或IVIg治疗者，妊娠晚期可根据患者血小板计数及产科情况给予泼尼松0.50 mg·kg-1·d-1口服或计划分娩前输入IVIg 400 mg·kg-1·d-1，连续3~5 天或1 g·kg-1·d-1，连续1~2天治疗。

2、分娩时机及方式

ITP患者的分娩时机应结合血小板计数、是否伴有出血症状、药物治疗的有效性、是否伴有产科并发症、胎儿成熟度及宫内情况、医院血源供给及综合救治能力等多方面因素综合评估决定，适时终止妊娠。由于多数患者血小板计数会随孕周增加进一步降低，妊娠晚期可能会显著下降，因此，孕37周后结合子宫颈成熟度可考虑计划分娩。血小板计数在（50~100）×10⁹/L者，在预产期前计划分娩；血小板计数（30~<50）×10⁹/L者，妊娠足月后结合子宫颈条件计划分娩。如果患者对标准治疗无效，血小板计数进行性下降或存在出血症状时，可遵循以下原则计划分娩：妊娠不足34周者，尽可能保守治疗，延长孕周；妊娠34周及以后，则考虑终止妊娠。

目前，尚无证据证实ITP患者分娩的新生儿发生出血事件与分娩方式有关。国际指南认为，ITP患者的分娩方式应由产科指征决定，禁止采取可能引起胎儿或新生儿出血的操作，如胎儿头皮取血、胎头吸引术等。

3、分娩时麻醉方式的选择

剖宫产术麻醉方式的选择取决于手术指征、手术紧急程度、孕妇的意愿及麻醉医师的判断等因素，包括全身麻醉和椎管内麻醉。考虑到全身麻醉相关的潜在并发症，推荐无出血症状的ITP患者，血小板计数>70×10⁹/L者可实施椎管内麻醉。

推荐41：妊娠晚期可根据患者血小板计数及产科情况给予泼尼松或IVIg治疗以进一步升高分娩前的血小板计数。

推荐42：根据产科指征选择分娩方式。阴道分娩者建议血小板计数>50×10⁹/L；实施椎管内麻醉者建议血小板计数>70×10⁹/L。

五、ITP孕妇分娩的新生儿的血小板监测及疫苗接种

ITP孕妇分娩的新生儿1周内至少2次外周血血小板计数<150×10⁹/L，可诊断为新生儿血小板减少症。根据血小板减少的程度，可分为轻度［血小板计数（100~150）×10⁹/L］、中度［血小板计数（50~<100）×10⁹/L］、重度（血小板计数<50×10⁹/L）。

由于新生儿血小板计数最低值多发生在出生后第2~5天，因此，出生后血小板计数<150×10⁹/L的新生儿应每日监测血小板计数；而出生后血小板计数≥150×10⁹/L的新生儿可以隔日复测至出生后1周左右。对于血小板计数<50×10⁹/L或有出血倾向的新生儿，建议行头颅影像学检查，如头颅超声、头颅磁共振成像［含磁敏感加权成像（SWI）序列］或头颅CT检查，以及时诊断新生儿颅内出血。

目前不推荐为了明确是否存在胎儿血小板计数减少而在妊娠期通过经皮脐血穿刺或分娩时胎儿头皮血采集测定胎儿血小板计数。

推荐51：ITP患者分娩的新生儿出生后应常规进行血小板计数的监测。

目前认为，孕妇在妊娠期接受糖皮质激素或IVIg治疗对产后哺乳影响较小，产后不需要限制哺乳。如果母乳喂养新生儿出现严重的血小板减少症且持续1周，建议暂停母乳喂养一段时间以观察血小板有无上升趋势。