2022年3月18日至21日，第53届美国妇科肿瘤学会（SGO）年会在美国举办，来自世界各地的妇科肿瘤专家学者汇报、展示了妇科肿瘤领域的最新研究成果，并对妇科肿瘤诊疗中遇到的问题进行深入交流。

河北医科大学第四医院张正茂教授提交的膜解剖理论指导下区块划分法切除肿大转移淋巴结手术视频，在大会手术演示环节进行循环展播。本次手术视频展播环节共有16位学者的手术视频进行了展示，张正茂教授是唯一一位来自亚洲的专家。近日，妇产科在线特别采访到了张正茂教授，请她为大家谈谈该手术的特点、关键步骤、注意事项以及临床意义。 

张正茂教授：SGO会议是全世界最顶尖、最具影响力的妇科肿瘤学术会议，每年举行一次，来自妇科肿瘤学专业领域的众多杰出专家和学者在一起分享妇科肿瘤诊疗的最新研究和实践创新。

本次会议手术视频展播环节共有16位学者的手术视频进行了循环展示。其中美国有9位专家，英国牛津大学有2位专家，加拿大麦吉尔大学有2位专家，巴西和西班牙各有1位专家进行了手术视频展示，这些学者均来自世界各地著名的医疗机构。本人是此次SGO会议手术视频展播环节唯一一位亚洲专家。

该手术视频展示的是一位最终病理诊断为子宫内膜浆液性癌伴卵巢转移的患者，其术前诊断为卵巢癌，本手术团队采用向卵巢内注入亚甲蓝的方法进行前哨淋巴结示踪，对病灶局限于盆腔的卵巢癌前哨淋巴结的示踪进行了探索性尝试，并且发现本例患者的前哨淋巴结位于肠系膜下动脉水平以上的高位腹主动脉旁和肾静脉水平区域，这和其他文献报道的结果一致，正是基于此探索性研究为本手术视频融入了创新性的元素。

另外，视频重点展示了在膜解剖理论指导下将腹主动脉区域进行区块划分，然后再进行高难度的肿大转移淋巴结切除的方法和技巧。 

2、妇产科在线：请您详细介绍膜解剖理论指导下区块划分法切除肿大转移淋巴结手术操作中的关键步骤以及注意事项。

张正茂教授：膜解剖理论下区块划分法切除腹主动脉肿大转移淋巴结主要利用了膜解剖理论。所谓的膜解剖是基于组织器官胚胎发生过程中所形成的系膜与邻近筋膜及其衍生的融合筋膜间隙为解剖入路而进行的手术操作。这种膜解剖手术主要是通过对抗式的牵拉形成组织间的张力，以组织器官融合筋膜间隙为手术路径，使用能量器械进行锐性、无血的游离，最终在保持器官筋膜完整性的前提下完成器官或病灶的整块切除。 

我们知道，膜解剖理论近年在外科领域兴起，其在外科领域创新性的应用，使传统的器官或组织的切除变为膜解剖的操作。

淋巴系统的原基是在胚胎时期先从静脉中发芽形成独立的淋巴囊，最后形成于颈静脉上合区，然后成于后腹膜纵隔和骨盆。所有的原始淋巴囊在胚胎发育的不同阶段融合在一起，并逐渐失去了与静脉间联通，只有颈静脉腋下淋巴囊和静脉角之间有2~3个连接。这也就可以理解为何淋巴结总是伴血管而行，也可理解淋巴回流方向与静脉回流的走向相近的原理。 

淋巴系统的胚胎原基与泌尿生殖系统以及血管系统的原基是不同的，在血管之间和淋巴管之间具有膜间隙，这是进行手术操作的关键所在。本手术视频强调了系膜完整的淋巴清扫，还严格界定了淋巴清扫的范围。

膜解剖理论下区块划分法切除腹主动脉旁肿大转移淋巴结，其方法是患者采用截石位，术者站在患者两腿之间。最关键的步骤如下。打开后腹膜，首先进行解剖标识的辨认，找到下腔静脉、腹主动脉、腹主动脉分叉、两侧输尿管、肠系膜下动脉、肾血管（肾动脉、左肾静脉）、十二指肠，这些都是重要的解剖标志。

勾画出腹主动脉旁淋巴结清扫界限。

上界：肾静脉水平

下界：两侧髂总动脉中段

右侧外界：右卵巢血管、右侧输尿管内侧

左侧外界：左卵巢血管、左侧输尿管内侧

背侧界：腰大肌、下腔静脉和腹主动脉表面、胸椎和腰椎椎体

根据这些重要的解剖标志，将腹主动脉区域进行区块划分，认清每一区块上下左右背侧区域重要的解剖标识，然后按照顺时针的方向依次进行区块切除。首先是下腔静脉区域转移淋巴结的切除，第二步是腹主动脉表面和腹主动脉下腔静脉之间区域转移淋巴结的切除，第三步是肾血管水平区域肿大淋巴结的切除，第四步是肠系膜下动脉区域肿大淋巴结的切除，第五步是骶前区域淋巴结的切除，最后再进行髂血管和盆腔肿大淋巴结的切除。

术者在每一个区块先勾画出它的边界，以肿大淋巴结周围疏松柔软的淋巴和脂肪组织为突破口，采用超声刀锐性分离和手指钝性分离相结合的方式，在淋巴结与静脉壁或动脉壁间慢慢“研磨”出缝隙，也就是找到最关键的淋巴结和血管之间的膜间隙，进入正确的膜平面，进行自下而上、自右向左，顺时针、自周边向中心整块切除转移淋巴结，采用各个区块逐次击破的原则，最终实现腹主动脉区域内肿大淋巴结的完整切除。这就是此手术操作的技术要点和技巧。

3、妇产科在线：请您谈谈膜解剖理论下区块划分法切除腹主动脉肿大转移淋巴结的方法在晚期宫颈癌、子宫内膜癌或卵巢癌患者诊疗中的重要意义。

张正茂教授：晚期宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者常常出现腹主动脉旁淋巴结的转移。对于子宫内膜癌患者来说，如果病灶超出子宫，但局限在盆腹腔，NCCN指南推荐可以考虑行肿瘤细胞减灭术，切除包括淋巴结在内的所有转移病灶。

对于卵巢癌患者来说，如果评估能够进行初始的肿瘤细胞减灭术，按照NCCN指南，一定要做到R0切除，其中就包括切除所有肿大转移的淋巴结。因为完整切除肿大转移的淋巴结会帮助手术达到满意的减瘤效果，尤其是对达到R0切除具有很重要的意义。所以，对于卵巢癌患者，推荐进行包括肿大转移淋巴结切除在内的彻底的R0肿瘤细胞减灭术。

对于宫颈癌患者，如果转移的淋巴结超过2 cm，将影响放疗的效果。所以，切除肿大的淋巴结，尤其是超过2 cm的肿大且融合成片的转移淋巴结，之后再进行放疗，有助于降低放疗的剂量，减少放疗相关的并发症。

晚期妇科肿瘤患者的腹主动脉旁淋巴结转移，常常见到淋巴结融合成巨大的团块状，覆盖包绕在腹主动脉和下腔静脉表面，切除此类肿大的淋巴结技术难度高，解剖辨识度极差，极易损伤周围的脏器以及大血管，出现术中大出血、输尿管损伤等并发症。为了避免这些术中并发症和损伤的发生，更好地完整切除病灶，本团队采用了膜解剖手术，在膜解剖理论的指导下，将腹主动脉区域进行区块划分，按照从下到上、从右到左的顺时针的方向进行切除。

总之，膜解剖手术是在传统的手术方式基础上，紧紧围绕病灶中心，利用钝性和锐性相结合的办法，找到相应的膜平面，在膜平面上更加精细地定义手术的路径和范围。这就是整个手术视频展播的关键所在，强调了系膜完整的淋巴清扫，又严格界定了淋巴清扫的范围。

采用此种方法大大减低了肿瘤负荷，提高了肿瘤对放化疗的敏感性，也减少了耐药的发生。膜解剖理论下采用区块划分法切除腹主动脉旁肿大转移的淋巴结，无论是对宫颈癌、卵巢癌患者，还是子宫内膜癌患者来说，都可以做到最大限度的减瘤。这种手术方法使手术路径更加精准、简洁、有序，手术步骤更加清晰，有效减少了术中大出血及周围脏器损伤等并发症的发生，缩短了手术时间。此外，这种手术方式有利于初学者理解和学习，具有重要的教学价值。