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关于川航A319/B6045号飞机在攀枝花机场事件

(2012-08-16 10:10:28)
标签:

杂谈

分类: 飞行知识
2005年 关于川航A319/B6045号飞机在攀枝花机场事件

3月25日,四川航空般份有限公司赵志军机组驾A319/B-6045号机执行3U8651(成都—攀枝
花)航班,在攀枝花机场着陆时,发生一起跑道外接地的人为原因严重飞行事故征侯。接
到报告后,管理局领导高度重视,立即责成由航安办、适航处、机场处和空管局组成的调
查组赶赴攀技花机场调查,现将情况报告如下: 

一、经过 

当日,责任机长赵志军、机长王道怀(左座把杆飞行员)、观察员常平安执行3U8651(成
都一攀枝花)航班,机上旅客70名,原定起飞时间08:20,由于攀枝花天气不够标准,飞
机延误到10:55起飞。11:35,飞机与攀枝花初次建立联系,攀枝花塔台通报:“目前自
动观测上显示地面风150度3米,风向在140-200之间变化,目前能见度不足1000米,本场
3-4个量的云,云底高180,温度06,修正海压1019”,并提醒02号跑道相对干净,建议0
2号着陆。机组考虑20号有ILS决定选择20号跑道落地。11:48机组询问塔台天气变化趋势
,塔台回答:“能见度1400米,雾有点过去了,天气变化比较快”。11:52川航另一架飞
机EMB145/3U8659拉升并决定返航,同时提醒3U8651航班机组返航。11:55,3U8651再次
向塔台要天气实况。塔台通告:“地面水平能见度1300米,垂直能见度30米”。11:56机
组报告建立20号跑道航向道。飞机下降到决断高度(7200英尺)时,机组能透过云缝间断
看见地面,继续进近。大约6800英尺时,飞机进云,机长赵志军喊拉升,左座王道怀抱着
很快就能出云的心态继续进近,没有采取拉升行动。当看到引进灯并感到高度太低时,机
长再次喊拉升。根据译码分析左座在高度60英尺左右时断开自动驾驶仪,发现高度低,拉
了一杆,此时飞机在距跑道端135米外草地上第一次接地,接地时垂直加速度为2.03g, 飞
机弹跳在距跑道端63.5米处第二次接地进入跑道并滑入停机位正常下客。 

二、现场勘察和飞机损伤情况 

经现场勘察,飞机在距跑道端口135米的草地中第一次接地,连续撞坏7个引进灯,第2次
在距离保险道外侧3.5米处接地,又撞坏3个灯。 

飞机损伤情况,经检查飞机右3号轮被引进灯划破,4号轮受损;右起落架上刹车液压管及
导线固定支架断裂,上刹车液压管漏油;右起落架上导线束受损;机腹后半部整流罩下方
有一处因与进近闪光灯碰撞致使蒙皮破裂,长度为15cm。 

三、原因分析 

1、严重违章飞行。机组在与攀枝花塔台建立通讯后几次了解到的天气实况都不够着陆标
准(川航运行手册中规定在攀枝花机场运行只执行盲降下滑道不工作飞行程序,着陆标准
为能见度3.2公里,云高7200英尺),在公司另一架EMB145飞机拉升返航并建议该机组拉
升的情况下仍然强行着陆。公司规定在DME4海里后应断开自动驾驶仪飞行,而机组在断开
自动驾驶仪时,DME已不足1海里,且高度只有60英尺。由于能见度差,机组无法及时发现
并修正飞机偏差,最终导致场外接地。 

2、安全意识差。机组在航班出现延误的情况下,有急躁情绪,没有正确处理好安全与航
班正点的关系,暴露了机组安全意识、法规意识淡薄且心存侥幸、不顾客观条件盲目蛮干
的错误思想。 

3、驾驶舱资源管理混乱,机组协同配合不好,机长决断意识差。近进中下降至决断高度
不能见跑道,左座未按责任机长指令复飞;右座责任机长在下令复飞而左座未采取任何行
动情况下,也未果断坚持复飞。对攀枝花机场低云和低能见的飞行特点研究不够,准备不
充分。 

四、结论 

这是一起由于机组安全意识差、严重违章飞行而造成的人为原因严重事故征候。 

五、处理意见 

1、暂停赵志军、王道怀同志飞行一个月,在此期间公司应组织其学习民航有关法规和公司
运行手册,经局方考试合格后方可恢复飞行。 

2、航空公司按公司管理规定对当事人进行相应处罚后报管理局。 

六、安全建议 

1、四川航空股份有限公司应认真全面开展安全整顿,从抓规章的学习和落实入手,加强
飞行人员遵章守规的教育。从这次事件调查中发现机组对公司在攀枝花的飞行标准并不是
很清楚,应组织公司的管理人员及所有飞行人员认真学习公司的运行手册,全面提高职工
的法规标准意识。 

2、加强驾驶舱资源管理方面的研究和培训,特别是加强双机长飞行驾驶舱资源管理的研
究和培训。四川航空股份有限公司这几年在这方面有过很多的经验和教训,应认真加以总
结,完善和落实有关规定。 

3、严防思想麻痹,加强机组决断意识的教育。近几年四川航空股份有限公司发展较快,
机队建设、生产效益和安全等各方面都取得了可喜的成绩,但同时应注意到自满情绪带来
的思想麻痹正慢慢滋生,严重影响了飞行人员的判断力和决断力。因此,公司应加强思想
教育,防微杜渐,严格按照规章和标准程序进行操作,坚决执行“八该一反对”。 

4、公司运行管理部门应认真履行职责,按照总局要求对飞机运行进行实时全程监控,严
格掌握飞机的放行条件和机场的着陆标准。在运行条件发生变化时,应及时、主动采取措
施,督促机组按照公司运行手册运行。这次事件调查中发现飞机在到达攀枝花机场前,攀
枝花机场已经发出了能见度不足1公里的天气特选报,签派人员却没有采取任何措施通知
机组,告知其公司的运行标准并提出返航的建议。 

纠正一下,攀枝花机场的下滑道并没有关闭,只是因为在3.5海里处下滑信标有波动,所
以规定在4海里处断开AP。

另外,赵志军、王道怀已被停飞行两个月,取消了机长和机长教员的资格,降为副驾驶,
并罚款6000-7000,副总经理、飞行部部长、政委、中队长等都受到了处理。


PS:
降落时感觉有任何不对的地方,应该立刻果断复飞,千万不要有侥幸心理。
任何小的疏忽都有可能导致酿成大祸。
只有完全正常状态下,符合所有落地标准,才果断落地。

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