军团菌病

军团菌病(Legionnaires’Disease) 是近30年来新发现的传染病之一，主要由嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)引起，以肺部感染伴全身多系统损伤为主要表现，也可表现为无肺炎的急性自限性流感样疾病，具有分布广、易造成流行和不易诊断的特点。军团菌病的传播流行与使用中央空调、淋浴设施等有密切关系。1976年7月，美国军团（退伍军人组织）宾夕法尼州分团于费城召开第58届年会期间，在与会者中暴发了一种肺炎流行。参会人员4400人，其中149人发病。当时病因不明，报刊称之为军团病（Legionnaires’ disease)。后来发现，其他曾与同一旅馆有过接触的人员在同一时间内也发生过类似疾患。此次流行共发病182例，死亡34例（18.7%)。不久，美国疾病控制中心（CDC）证实此次流行乃由一种新的细菌——军团病杆菌所致，1978年正式定名为嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，Lp)。其实，早在1965年7～8月华盛顿特区圣伊丽莎白医院就曾有一次类似流行，81例罹病，14例死亡（17.3%)。1968年7～8月密执安州庞堤阿克（Pontiac）市曾发生一次不明原因的疾患，累及144人，特点为发热、头痛、肌痛、腹泻及呕吐，无一例死亡；后称庞堤阿克热（Pontiac fever)。这两次流行时收集的血清标本，经回顾性检测发现对嗜肺军团病杆菌抗体增高，从而证实军团病和庞堤阿克热是同种病原体所致的不同临床表现，后统称为军团病杆菌感染（Legionellosis)。我国1995年12月～1996年1月在驻京某部新兵集训营地新兵战士中发生了6例军团菌病，其中1例死亡。1999年4月份，在某新兵大队中又发生了21例军团菌病的暴发流行。因此，在战时条件下，应重视军团菌病暴发流行的可能。

【流行特征】

一、流行因素  军团病大多数发生在夏秋季，气温升高、温度增加可能是促进因素，特定的建筑物、施工挖掘、特殊的地理位置、地面无草皮、空调设备或大风可能是本病流行的重要传播方式。军团菌广泛存在于水和土壤等外环境中，除在天然水源中存在外，还可在冷、热水管道系统，如空调系统、冷却塔水中寄生。在河水、沟渠、土壤、灰尘、空调冷凝水、冷却塔等外环境及医院饮用水、呼吸医疗器械中都曾分离出军团菌，尤其是空调设备冷却水中检出率最高。冷却塔的循环水(含无机盐、有机物和微生物)不仅为军团菌提供了理想的生存环境，而且提供了传播形式—气溶胶。人可通过吸入淋浴喷头、潮湿器和冷却塔等所产生含有军团菌的气溶胶颗粒而感染。近年在北京、沈阳、上海的星级宾馆、商场、商住楼、医院、地铁、文体场所的空调冷却塔水中检出军团菌，菌型主要为嗜肺军团菌Ⅰ型，占90%，而上海地区在371份空调冷却塔水样中有185份检出军团菌，检出率高达49.9%。与国外空调水军团菌检出率在30%～50%的结果相近。供水系统及冷却塔和空调系统已成为军团菌主要的污染源。

二、流行形式  军团菌除暴发流行外，多半为散发性社区获得性肺炎。大量回顾性血清学调查证明美国早在40年代即曾有三个军团菌种引起肺炎流行（L. micdadei，1943年；Lp，1947年；L. bozemanii，1959年)。文献记载在美国至少已有10多次主要流行，在西班牙1971年及1973年曾在同一旅馆发生过流行。估计在美国本土所发生的军团病至少已达数十万例。除美国外，加拿大、英国、德国、法国、意大利、西班牙、希腊、比利时、荷兰、瑞典、丹麦、南斯拉夫、日本、以色列、中东、澳大利亚及非洲等地均有军团病的报道。1999年比利时发生在商品交易会上的一次军团病暴发,主要症状为头痛、发热、寒战、胸痛、气促、干咳,共发病93人，确诊43人，死亡5人，流行病学调查认为传染来源与会场的气溶胶发生装置有着密切关系，在会场暴露时间长短以及暴露于交易会场的特定区域与人群发病有关。还有报道约25%的不典型流行性肺炎是由军团菌引起。军团菌占社区获得性肺炎的2%～6% ，但在入院的TCU获得性肺炎患者中却占12%～23%，为第二位,仅次于肺炎链球菌，是重症肺炎的重要病原菌。在旅游人员中也有军团菌的暴发和散发病例，一些国家报告病例中，旅游人员占很高的比例，瑞典为10%～30% ，英国和威尔士占29%～59%。医生指出，度假人员如果去海上坐船旅游,可能会感染军团菌。而在国内，1982年报道首例军团病人，以后相继报道从肺炎病人标本，如血液、胸水、痰、支气管肺泡灌洗液中分离到军团菌。此外，还从宾馆、商场、商住楼、医院、地铁、文体场所的空调冷却塔水、湖水、井水、养鱼池水以及地面污水中分离到军团菌。分离的菌型以嗜肺军团菌1～6型为主。近年来我国也发生了小规模疫情爆发，2000年1月北京市通州区某新兵训练营地发生了一起呼吸道感染疫情，流行病学和血清学检查证实，这是一起由博杰曼军团菌所引起的军团菌暴发流行，感染率为33.0%，发病率为89%。2000年7月某写字楼多名员工出现发热、咽喉痛、肌肉痛，在312名员工中共发病193人,发病率61.9%。经检查证实,这是一次由空调系统冷凝水导致的上呼吸道感染型军团菌暴发流行。同时国内许多地区均有报道散发的军团病病例和亚临床感染。2000年北京20多所医院的129例肺炎患者，采用一般抗生素治疗无效，难以确诊，经血清学检查，33份为军团菌抗体阳性，阳性率为25.6%。可见在肺炎感染病人中,军团菌肺炎占一定的比例。云南、北京、广西、太原、兰州等地对健康人群进行军团菌抗体检测，抗体阳性率在13.5%～48.8%之间，主要感染血清型别各有不同，如云南为Lp3型、北京市为Lp12型、太原市为Lp1型、兰州为Lp6型、广西为Lp10型。说明健康人群均存在自然感染和亚临床感染。

三、传播途径  军团菌感染的主要途径是经呼吸道感染。气溶胶、原虫是军团菌传播的重要载体。军团菌污染的水由于多种原因变成感染性气溶胶悬浮在空气中，军团菌的菌体微小，人在正常呼吸时，会将含有军团菌的气溶胶同时吸入呼吸道内，而引起感染军团菌。同时发现自由生活的阿米巴是军团菌的宿主，军团菌在阿米巴等原虫细胞内的寄生增强了其在环境中的存活能力、传播能力和致病性，在接触感染的阿米巴的原虫时而感染。若此时人抵抗力降低或毒力增强，就可能导致军团菌病的发生和流行，如不及时治疗，病死率较高。

饮水与黏膜接触能否引起感染尚未见报告。1991年曾报告3例胸骨创伤军团菌感染病例，经查证由于沐浴或更换敷料时军团菌直接植入胸骨创伤部位而引起感染。与实验性军团病豚鼠混合饲养的健康豚鼠未见感染。

在大多数流行中，病例都是单个地发生于数周之内，很少有续发病例，因此，人→人播散的可能性似乎可以排除。虽然在病人的痰中有病原体存在，但还没有人→人传播的报道。

四、易感人群  军团病的易感者包括：①老人、幼儿；②嗜烟酒者；③免疫缺陷者；④透析或器官移植患者；⑤肿瘤和糖尿病患者；⑥原有肺部其他疾病的患者等。通过健康人群Lp1型抗体水平的调查，阳性者可达10%～15%，提示可能有隐性感染存在。来自社区感染的军团病病例多为吸烟者、嗜酒者及建筑工地居民。院内感染的军团病病例多发生在肾透析、脏器移植、恶性肿瘤、白血病、接受免疫抑制剂的病人，以及气管炎或肺气肿患者。死于医院内感染的肺炎患者中，大约有5%～10%是由军团菌感染所致。美国依阿华州1971年7月至1978年6月间共收集临床诊断为肺炎者799例，其中双份血清证明为军团杆病者共30例（3.8%)，男性占52.1%，年龄在1个月～94岁，65%的患者有吸烟或其他疾患，5例接受皮质激素或其他免疫抑制剂治疗，4例与鸟类有接触，他们曾推测鸽子及其粪便可能与疾病的传播有关，本组病例院内感染者为7%，病死率也为7%，低于全国范围散发病例病死率为19%的报道。至于人感染军团菌是否可获得巩固的免疫力目前尚不完全清楚。

【病原与发病机制】

一、病原学

军团菌为需氧革兰阴性杆菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞内寄生菌。自从1977年分离到嗜肺军团菌并证明其为军团病的病原菌以后，1979年确定其分类学位置：军团菌科（Leginellaceae)、军团菌属（Legionella)、嗜肺军团菌种（Legionella pneumophila)，种内又分为不同的血清群或血清型。至2004年已经确认的军团菌达48个种属和70个血清型，都能自环境中分离出，其中19种和人类疾病有关。嗜肺军团菌有15个血清型。血清1型是引起军团菌肺炎的主要病原菌，血清2型和4型也可致肺炎，血清6型常引起庞堤阿克热。本菌外层为蛋白膜。分子量24 000～29 000。军团病杆菌可产生蛋白酶、酯酶、磷酸酶、氨基肽酶、内切酶及β-内酰胺酶。这些酶与本菌的合成与分解代谢、生命活动的维持有关，而β-内酰胺酶则使该菌对青霉素及头孢菌素类抗生素产生抗性。军团病杆菌的外毒素是一种溶血素，具有裂解红细胞的作用。

军团菌喜水、存活时间长。在蒸馏水中可存活139d，在自来水的龙头中可存活1年左右，当温度在31～36℃和水中含有丰富的有机物时，可使军团菌长期存活，甚至定居，而在灭菌的自来水中不生长。外环境的某些细菌为军团菌生长提供必要的营养成分，而且与外环境的某些微生物之间有共存现象。某些藻类提取物、蓝天杆菌、黄色杆菌等均能刺激军团菌生长。军团菌的生存与相对湿度有密切关系，当相对湿度为80%时，军团菌的稳定性较好，50%时稳定性较差，30%最不稳定。军团菌嗜热怕冷。在水温较低、营养贫乏的水体中一般不易繁殖，而在温度较高的自来水以及人工水体(如温泉等)，或者蓄水池和池壁上的积垢和生物膜，就会为军团菌的大量繁殖提供环境和营养条件。可在热污水湖中的藻类分离到军团菌。嗜肺军团菌在自然水中对干燥的抵抗力，比大肠杆菌、金黄色葡球菌和绿脓杆菌为低。然而嗜肺军团菌对热和常用化学消毒剂敏感，1%来苏处理数分钟即可杀死，但对加氯作用的抵抗力比肠道杆菌强，于21℃时水中含有011mg/L游离氯,杀死90%嗜肺军团菌需40min,而杀死大肠埃杀氏菌则不到1min。

Rowbotham指出军团病杆菌可以与土壤中阿米巴并存，这种生存方式对流行病学提供了一个很有意义的研究课题。Rowbotham曾发现棘阿米巴（Acanthamoeba Castelianii及A. Polgphaga）及双鞭毛阿米巴（如Naegleriagruberi及N. jadini）大量存在于湿化器内。而这类阿米巴曾被认为是湿化器热（humidifier fever）的主要病原体。湿化器热的潜伏期及症状与庞堤阿克热极为相似，两者都伴有对军团病杆菌的特异性抗体升高，说明两者的病原也可能是一致的。Rowbotham还证明阿米巴是军团病杆菌的潜在宿主，几乎所有军团病杆菌株（包括L. Pneumophila 1～6型）都能感染棘阿米巴，但似不能感染双鞭毛阿米巴。因此他曾怀疑庞堤阿克热是对棘阿米巴的过敏性炎症。

棘阿米巴是沃土中常见的阿米巴，可以随尘土进入蒸发冷凝器内，当平均气温及环境湿度增高时，已感染军团病杆菌的阿米巴数及其体内细菌数皆可在有故障的空调系统中大量增加，从而引起疾病的播散。但是，Naginton等的研究认为，虽然军团病杆菌1型可被棘阿米巴吞噬并在其体内及包囊内在干燥的环境下存活至少15日左右，但在阿米巴体内军团病杆菌并不增菌，而是细菌部分地被消化而减少，当吸入后致使临床感染不足或呈轻型，但仍可提供抗原性碎片使易感者特异性抗体上升。

军团菌对生长条件有特殊要求，在普通培养基上不生长，生长时需要L-半胱氨酸和铁盐，可从有机化合物中摄取营养，可利用氨基酸作为能量和碳源，不发酵碳水化合物，也不能使之氧化。分离培养基虽有很多种，但目前公认的培养基为BCYE-α琼脂，在培养基中加入了半胱氨酸、可溶性焦磷酸铁缓冲剂ACES、α-酮戊二酸，有利于军团菌的生长繁殖。脂肪酸的分析发现其含有大量独特的支链脂肪酸，支链脂酸图谱可作为军团菌分类的依据。培养特性的研究表明在活性炭酵母浸液琼脂（charcoal yeast extract agar）上，需氧及CO2，36℃似乎是最适宜的培养条件。大约7日或稍长一些即可有明显的生长、菌落呈灰白色，直径1～2mm，湿润，有光泽。除红色军团菌（L. erythra，LE）外，本菌的细胞壁含有支链脂肪酸，这一特点可被利用于气相色谱分析作快速诊断。菌落能产生可溶性棕色色素。接种于含1%血红蛋白（铁）和Isovitalex（主要含半胱氨酸）的Mueller-Hinton琼脂，或称F-G琼脂（Feely Gorman agar)，数日后即能长出单个菌落。后来研究发现，如加入硒酸钠5～10µg，可促其生长，18小时后可见到菌落。在F-G琼脂上此菌为氧化酶及过氧化氢酶阳性，可使明胶液化，硝酸盐及尿素酶阴性。军团菌为需氧革兰阴性多形性杆菌。采用镀银染色，细菌在炎症细胞内染成黑色杆菌。pH6.85～6.95条件下生长，有纤毛和鞭毛，能运动，能在细胞内生长繁殖，无芽胞，不发酵糖类。可用改良Gimenez染色、Dieterle镀银染色或以荧光标记的抗血清作直接荧光检查可以查见该菌。军团病杆菌在不同生长阶段形态存在差异：在肉汤中对数生长期菌丝成团，继而呈短菌丝，最后呈杆菌状；长期培养则呈球状。在肺组织切片中，大多数细菌簇集在肺泡腔巨噬细胞的吞噬泡内，大小（2～3）µm×（0.3～0.9）µm，常见2～20µm长丝状菌体，也偶见50µm线状体，两侧不平行，末端呈锥状。

二、发病机制

吸入军团菌后，发病与否和病原菌的毒力以及机体的细胞免疫功能密切相关。吸入的病原菌先累及呼吸系统。菌体上的糖萼（glycocalyx）可粘附于宿主下呼吸道细胞，然后依赖细胞吞噬而入侵，引起细胞病变。本菌可溶性毒素有溶血素、淋巴细胞毒素及蛋白酶等。宿主吞噬细胞通过氧化代谢释放的活性氧能有效地杀灭军团菌，但毒力株能抑制多形核粒细胞生成超氧化物等杀菌物质。在吞噬过程中吞噬体酸化及吞噬体-溶酶体融合均受到抑制，细菌可在吞噬体中大量繁殖。无毒株在吞噬细胞中亦能存活，但不繁殖，且常被溶解。少数免疫功能低下者，可以在血液或肺外组织如纵隔淋巴结、血管、肝、脾、骨髓和肾组织中检出本菌。

污染有此菌的小颗粒气溶胶可直接被吸入细支气管和肺泡造成感染。军团菌肺炎的发生并不是简单接触少量军团菌的结果，而是与接触大量细菌或含有细菌的阿米巴有关。吸入少量含军团菌的阿米巴于下呼吸道，阿米巴一旦死亡便可释出大量军团菌。军团菌肺炎的组织损害主要发生在肺泡管和肺泡。Lp被肺部的巨噬细胞吞噬后仍可存活并繁殖，可能因为该菌对细胞的需氧杀菌系统有抵抗性。Lp还能抑制吞噬体与溶酶体的融合，且能调节人单核细胞吞噬体内的pH，阻断吞噬体正常的酸化作用，这对Lp在细胞内寄生与繁殖有重要作用。被感染细胞最后裂解释出大量细菌，使肺泡、肺泡上皮和内皮发生急性损害，并伴有水肿液和纤维素的渗出。

I、II型肺泡上皮细胞占据肺泡表面积的95%以上，Lp能够进入II型上皮细胞或许能解释军团菌肺炎的严重性及呼吸窘迫综合征的发生。因为Lp在肺泡上皮细胞内可逃避机体防御系统从而大量繁殖。II型肺泡上皮在遭到破坏后，表面活性物质产生不足可致呼吸窘迫。I型上皮细胞的再生要通过II型上皮的增生分化，II型上皮破坏导致上皮细胞难以修复。巨噬细胞感染增强蛋白（macrophage infectivity potentiator，MIP）可促进吞噬细胞对细菌的摄入，破坏细胞的杀菌功能。脂多糖（LPS）因其极强的疏水性有利于此菌粘附于阿米巴及人肺泡巨噬细胞表面。LPS还可激活补体，不仅促进单核巨噬细胞对Lp的摄入，还能增加多形核白细胞浸润到肺泡内并引起血小板凝集。毒素类物质还对单核-巨噬细胞的胞膜有去极化作用从而损害单核-巨噬细胞的杀菌功能。Lp不仅能产生多种毒素和酶，还能诱导人末梢血单核细胞产生前凝血因子活性物质，有助于感染过程中发生播散性血管内凝血。肺部感染后细菌合成的毒素、酶可逆行经支气管、淋巴管及血行播散到其他部位。少数细胞免疫功能低下者，本菌可引起菌血症。军团病常见的多系统脏器损伤主要由毒血症引起，细菌直接侵犯肺外器官组织的情况少见。Lp产生的多种酶和毒素是导致患者死亡的主要原因。

Lp感染后可激活体液免疫和细胞免疫，体液免疫通过杀伤细胞外军团菌可起到二线防御功能，而以淋巴细胞及其释放的细胞因子为基础的细胞免疫起着非常重要的作用。这些因子中有些可激活巨噬细胞以对抗感染，有些因子可激活辅助性T细胞。Th1细胞所产生的细胞因子如IFN-γ、IL-2在对抵御军团菌感染起着非常重要的作用；Th2细胞产生的细胞因子如IL-4、IL-5等可激活B淋巴细胞增强体液免疫从而杀伤细胞外军团菌，TNF-α也可通过内源性一氧化氮（NO）有助于控制感染。人类的特异与非特异性免疫功能如果失衡或受到干扰，可使细菌能逃过宿主防御机能而造成感染。另外，细菌代谢途径的快速改变及一组被称作“早期巨噬细胞诱导蛋白”的存在可能有助于细菌在未被人体免疫系统察觉的情况下大量繁殖或逃避宿主防御功能。

我国学者进行了军团菌毒性株在巨噬细胞与中性粒细胞内的生长效应的研究。首先，诱导分化人的单核细胞系U937细胞使其成为类巨噬细胞，并分离诱导人的外周血单核巨噬细胞以及中性粒细胞，用不同生长时期的军团菌毒力株AA100，感染诱导分化成功的单核巨噬细胞和中性粒细胞，并比较其在巨噬细胞和中性粒细胞中的生长复制状况。结果发现过对数生长期的军团菌毒力株能够在巨噬细胞内大量复制，扩增状况呈生长阶段的依赖性，而各生长时期的军团菌毒力株均不能在中性粒细胞内大量扩增，表明军团菌逃逸机体的杀伤作用和免疫监视作用与其能够在巨噬细胞内大量复制密切相关。

【病理】

军团病的病理改变涉及肺、肝、肾、肌肉及中枢神经系统等，其中以肺部病变最为显著。

肺的病变  急性期为纤维素性化脓性肺炎，急性后期表现为机化性肺炎。肺急性期病变主要分为两型, Ⅰ型为急性纤维素性化脓性肺炎(95%)，以大量纤维素渗出、嗜中性白细胞崩解、细胞碎片及巨噬细胞为主。Ⅱ型为急性弥漫性肺泡损伤，病变中可见肺泡上皮增生、脱屑及透明膜形成。与一般大叶性肺炎不同的是，同时出现的纤维素性化脓性支气管炎以及炎性渗出物中单核细胞及巨噬细胞明显。如用镀银染色可见肺泡腔内被染成黑褐色的长2～4µm短杆菌，尤其是在肺泡巨噬细胞内可观察到被吞噬的很多细菌在细胞内增殖现象。病变分布常为大叶和小叶病变混合存在。肺后期病变表现为,渗出物和透明膜机化及间质纤维化，严重者可导致蜂窝肺。肺血管病变主要侵犯肺肌性动脉，病变呈灶状分布。为浆细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润的非坏死性血管炎，可有内膜纤维化，也可形成动脉瘤。

胸膜病变  为浆液性胸膜炎、浆液性纤维素性胸膜炎或化脓性胸膜炎。约1/3病例侵犯胸膜。

胸外病变  分为炎症性病变、感染中毒性病变及继发性病变。肝脏可见小叶中心脂肪变。肾脏活检显示间质性肾炎病变。本病伴横纹肌溶解，并由此而加重肾脏的损害发生急性肾衰竭。神经系统病变目前认为由毒素引起的可能性较大。脑血管有微血栓形成，脑组织呈点状出血。上述病变随疾病恢复可消散而痊愈。但军团菌肺炎病理组织学改变没有绝对特异性，因此必须结合病原学检查。

【临床表现】

军团菌感染的临床表现主要有军团病肺炎及庞堤阿克热两种类型。

一、军团病肺炎   潜伏期约2～10日。患者有短暂的不适，骤起高热,，可高达40℃以上，常伴寒战和间歇性干咳。咯血偶见。胸痛发生率33%，剧烈胸痛可被误诊为肺栓塞。呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻胸膜摩擦音。应用免疫抑制剂（如糖皮质激素）的病人，其肺部病变易出现空洞及肺脓肿。米克戴德军团菌感染所致肺炎易形成肺脓肿，加重病情，并增加使用抗生素治疗的难度。高热并心动过缓有提示诊断意义。肌痛常很明显。50%～70%有低钠血症，此项检查有助于诊断和鉴别诊断。重症CAP患者常可导致呼吸衰竭，10%的重症肺炎并发ARDS，其他并发症还有急性肾功能衰竭、休克和DIC。由于有明显的肺外症状，有时掩盖呼吸系统症状。

本病病程早期即可发生肺外多系统受累的表现。伴发于肺炎的肺外感染可累及脑、肠、肾、肝、脾、腹膜、前列腺、心包膜、骨髓、皮肤及筋膜、直肠、心肌、外周淋巴结、甲状腺、胰腺、睾丸和肌肉等，无肺炎时也可发生的肺外感染部位包括血液、伤口、肠、鼻窦、心内膜、腹膜、心包膜、皮肤及筋膜等。

肺外感染多因肺炎过程中菌血症播散所致，在严重军团病病人，菌血症发生率至少为20%。有时这些肺外感染不是在肺炎进展期，而是在肺炎获得有效抗生素治疗数周后才明显地表现出来。偶尔，肺外感染的症状和体征也可出现在肺炎之前，尤其是嗜肺军团菌感染所致的腹膜炎，往往无法确定其是继发于肺炎，抑或原发性肺外感染。肺外多系统受损可呈多种多样表现，也可出现两个或两个以上系统同时受损，不但可加重军团病的病情，更可造成治疗困难，因此遇有发热伴多系统受损者应警惕本病。

肺外多系统受损的表现如下：

（一）肝脏   常有黄疸、肝脏和脾脏肿大，血胆红素、ALT及碱性磷酸酶（ALP）升高，重者可出现肝衰竭。

（二）肾脏   表现为血尿，急性肾衰竭，呈少尿或无尿，血尿素氮及肌酐明显升高，进行性贫血，肾活检提示新月形肾小球肾炎。有人观察45例军团病合并急性肾衰竭病例，其中进行肾活检者共15例。病理检查结果：急性肾小管肾炎6例，急性肾小管间质性肾炎5例，急性肾盂肾炎2例，膜性肾小球肾炎及急进性肾小球肾炎各1例。

（三）胃肠道   10%～20%患者表现有恶心、呕吐及腹痛，25%～50%的腹泻呈水样便。重症者出现胃肠功能衰竭，表现为胃肠道出血，24小时内达1 000ml以上，胃肠道有糜烂和/或溃疡（含应激性溃疡)，甚至出现胃肠道穿孔。胃纤维内窥镜提示胃黏膜有溃疡，也可合并腹膜炎和胰腺炎。

（四）神经系统   神经系统受损由内毒素引起的可能性较大。脑血管有微血栓形成，脑组织呈点状出血。病人表现为谵语、意识模糊、昏迷、定向力障碍、共济失调、幻觉、癫痫、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿和脑疝，最后出现脑死亡。

（五）心脏   60 %以上患者表现为心动过缓、感染性心内膜炎、人工替换瓣膜心内膜炎、心包炎及心力衰竭。心肌酶谱CPK、LDH、AST及HBDH升高，CPK-MB、LDH-1、LDH-2也可同时增高。

（六）血液   周围血白细胞可升至（10～40）×109/L，中性粒细胞增高，血小板下降，并可发生失血性贫血，血小板减少性紫癜及DIC等。

（七）皮肤及黏膜   常见为多形性红斑、弥漫性丘疹及胫骨前皮疹等，也可出现皮下组织感染及咽痛，咽部可见黄白色渗出物。

（八）其他   常出现电解质紊乱如低钠血症、低磷血症、酸中毒、横纹肌溶解病、鼻窦炎和肛周脓肿等。此外还可表现为二重感染或/和混合感染，如抗生素性假膜性肠炎、绿脓杆菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎以及肠道和尿路真菌感染等。

二、庞堤阿克热   本型的潜伏期短，仅1～2日。起病急，呈一种自限性发热性疾病的经过。主要表现为恶寒、发热、头痛、肌痛、乏力、恶心和干咳等流感样症状。不发生肺炎或休克，也无肝、肾等脏器损伤。病程1周左右能顺利恢复。庞堤阿克热可能是由毒素引起。

来自：中华医学会感染病学会分会网站 

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