xx中学特异体质学生状况调查

尊敬的学生家长：

为了进一步了解你的子女身体状况，以保障孩子在学校教育教学活动中的安全，特对我校学生身体状况进行调查，希望你能积极配合。

如果你的孩子有如下身体特殊情况，请告知我们：

1.     孩子有不适合剧烈运动的疾病，如：心脏病、癫痫等疾病。

2.     孩子有身体残疾，或影响行动、运动、行走等疾病的。

3.     孩子有偏执、抑郁、暴力等倾向行为或心理疾病的

4.     孩子有突发性疾病，或出现过突发性身体疾病的

5.     现在正在治疗的需要学校或老师在行为或心理上进行配合的疾病

除上述情况外，一切需要学校或老师、同学关心照顾的身心疾病。

如有上述身体特殊情况，为了保护孩子的隐私，请你亲自告知班主任，以便学校在教学或教育过程中予以关心和照顾。

如果你孩子无上述情况，请你在今后生活学习中继续关心孩子的心理和身体健康。

谢谢你的配合！

年级   班  姓名：              家长（签名）：

xx中学

2014年2月25日