我是睢县长岗镇三中           班           学生家长。我郑重承诺：我以及与我一起共同生活的学生或亲属，返校前 14 天没有外出，特别是没有外出到疫情严重省外疫点及有疫情的国家和地区。以及与我们一起共同生活的亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前14天，学生没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。学生已向学校如实填报了在返校前14天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我对学生所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。

我也承诺：在接送学生时，须佩戴口罩，执行学生错时错峰的时间安排，配合学校的各项工作！

承诺学生家长签字：

2022年    月  日