申请人姓名

性别

政治面貌

学号

家庭住址

电话

档次

项目

观测点

好

较好

一般

较差

学习态度（12分）

1.1综合素质测评成绩40以上（4分）、35-40之间（2分）、35-30之间（1分）、30以下不计分。

4

2

1

0

1.2积极提高基本技能（外语、计算机能力等），积极参加学校组织的各种竞赛及职业资格证考试。同时获得外语、计算机证（4分）、竞赛及职业资格证两个以上（4分）、一个（2分）。

4

2

0

0

1.3遵守课堂纪律，上课专心听讲，认真做纪录，不抄袭作业。全勤（4分）、极少请假和迟到（2分）、旷课5节以下（1分），其它记（0分）。

4

2

1

0

遵章守纪（13分）

2.1热爱学校，遵守学校规章制度，自觉维护公共秩序。不说不做有损学校形象的行为。

4

2

1

0

2.2自觉遵守公寓内行为准则，模范执行公寓内卫生规范，安全防火责任强，不用违禁电器。

4

2

1

0

2.3自觉遵守校园秩序管理制度，讲正气,见义勇为，拾金不昧。

2

0

0

0

2.4开学按时返校，无无故拖延假期。

3

0

0

0

2.5如有处分者此项分数记零分。

0

0

0

0

生活作风（22分）

3.1积极参加卫生大扫除，积极配合班干部保持教室，表现突出。

3

2

1

0

3.2仪表端庄,服饰整洁，宿舍内积极做好个人卫生，获得校级文明宿舍得5分。（最差宿舍这项不加分）

5

0

0

0

3.3诚实守信，诚信贷款，及时缴纳学费，不无故拖欠学费。如有贷款且按时交纳剩余学费的记4分。拖欠学费为0分。

4

0

0

0

3.4生活节俭，衣着朴素，把助学金、奖学金和贷款用在学习和生活的必要开支上。无与学习无关的高档生活用品（如：价钱在1200元以上手机、电脑）

4

0

0

0

3.5尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体。

2

1

0

0

3.6男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱。不在公共场所吸烟、酗酒。有一项记为2分，一项以上为0分。

4

2

0

0

班级贡献（18分）

4.1班级、学团主要干部（8分）、普通干部（5分）、班级活跃分子（4分）、军训先进个人（4分）。

8

5

4

0

4.2自觉遵守学校的管理制度，无任何违规违纪行为，无旷课、迟到、早退行为、无晚归、未归行为。

5

3

1

0

4.3热爱班集体，积极配合班干部组织好学校安排的活动，起到带头作用。

5

3

1

0

困难程度

家庭经济特别困难

35

家庭经济困难

25

家庭经济比较困难

15

家庭经济一般

5

总分

一级

指标

二级

指标

主要观测点

参考

权重

备注

特殊情况

1.1 烈士子女

民政部门救济的

70

1.2 孤儿

无经济来源的

70

1.3 低保家庭

城乡居民最低生活保障家庭

特困救助家庭

优抚对象家庭

10

8

6

1.4 残疾学生

家庭经济困难的残疾学生

8

学生生源地

2.1东部地区

东部地区的县市

东部地区的村镇

东部地区的国家级贫困地区

1

3

6

2.2中部地区

中部地区的县市

中部地区的村镇

中部地区的国家级贫困地区

2

5

8

2.3西部地区

西部地区的县市

西部地区的村镇

西部地区的国家级贫困地区

4

10

15

学  生  家  庭  情  况 （一）

3.1家庭双亲情况

双亲家庭

单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）

单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）

单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）

单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）

单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲）

单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）

关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况

0

2

4

6

4

10

12

4

其他情况的参考权重为0~4

3.2家庭经济类型

父母都务农

父工母农

母工父农

父母都工作

母亲工作-父亲下岗

父亲工作-母亲下岗

父母双方下岗且都未再就业

父母双方下岗其中一方已再就业

关于家庭经济其他情况

6

2

4

0

4

2

6

4

2

其他情况的参考权重为0~2

3.3父母健康状况

父母身体状况良好

父亲身体状况偏差

单亲父亲身体状况偏差

母亲身体状况偏差

单亲母亲身体状况偏差

父亲身体状况极差

单亲父亲身体状况极差

母亲身体状况极差

单亲母亲身体状况极差

0

4

6

2

8

8

12

6

10

可多选

3.4父母身体状况

父母都是残疾人

父亲残疾人

单亲父亲残疾人

母亲残疾人

单亲母亲残疾人

10

5

8

3

10

学  生  家  庭  情  况  （二）

3.5父母年龄情况

父母壮年（父50岁或母45岁以下）

父母年迈   父51岁-60岁

父61岁-70岁

父71以上

母46岁-55岁

母56岁-65岁

母66岁以上

0

2

3

4

1

2

3

可多选

3.6家庭赡养（外）祖父母情况

赡养祖父

赡养祖母

赡养外祖父

赡养外祖母

（外）祖父（母）身体状况良好

（外）祖父（母）身体状况较差

2

2

2

2

0

4

可多选

3.7家庭成员（哥哥或姐姐）

哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）

哥哥或姐姐务农

哥哥或姐姐打工

哥哥或姐姐正式工作

哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）

关于哥哥或姐姐其他情况说明

3

1

0

0

4

2

可多选，其他情况的参考权重为0~2

3.8家庭成员（弟弟或妹妹）

弟弟或妹妹辍学（18岁以下）（1个）

弟弟或妹妹在读初中或小学（1个）

弟弟或妹妹在读高中（1个）

弟弟或妹妹在读大学（1个）

弟弟或妹妹身体状况较差（1个）

弟弟或妹妹是残疾人（1个）

关于弟弟或妹妹其他情况说明

6

2

4

3

2

4

2

可多选，其他情况的参考权重为0~2

加分情况

4.1学生家庭经济遭受特大自然灾害，生活无保证

如洪涝、雪灾、旱灾等

3-5

视情况确定加多少分

4.2学生家庭成员中有长期患重病的，正在治疗

如白血病、尿毒症、癌症等

10

4.3 学生家庭有突发事件

近期有突发事件造成家庭经济困难的

3-5

视情况确定加多少分

4.4 学生家庭欠债情况

因上学、治病、突发事件致使借外债万元以上的

5-10

视情况确定加多少分