正确建立腹膜前间隙的8点建议：

    要轻松准确的完成PHS术，建立一个正确的腹膜前间隙时至关重要的。我将自己从临床实践中总结的体会归纳如下：

①正确的颈肩。

我们切开颈肩的目的只有一个，就是顺利的进入腹膜前间隙。直疝疝囊周围结构简单，环形切开疝囊前面的腹横筋膜透明层即可，要提醒的是，切开的环径不要太大，否则缝合腹横筋膜时有张力。腹壁下动静脉对于斜疝疝囊的内侧颈肩有着“标识”作用。斜疝疝囊位于精索的内上象限，在显露腹壁下动静脉后，帖着腹壁下动脉的外侧（即内环的内侧缘）切开腹横筋膜透明层，然后用Allis钳提起腹壁下动静脉以保护，这时不要急于塞入纱布分离腹膜前间隙。然后纵向分开提睾肌和精索内筋膜，分出疝囊，在疝囊的下方向内进行精索盆壁化，这里的腹膜和输精管之间很少有脂肪，粘连比较紧凑，腹膜透明且薄，这时往往需要在直视下分离腹膜，将输精管游离出5-6cm，这时所处的层次就是我们所说的腹膜前脂肪和腹膜之间的腹膜前间隙，然后向内下继续分离，很快可以到Cooper韧带，这样就可以将腹膜前脂肪也盆壁化，留在前面，补片的下片也可以顺利的放在脂肪后。

要指出的是腹膜前的补片在PHS手术和TEP手术的层次理论上是一致的，就是要放在腹横筋膜第二层（腹膜前脂肪）和腹膜之间。但是在实际操作中，PHS时补片的下片常常放在腹膜前脂肪前。这是由于开发式腹膜前后入路手术和腹膜前脂肪分布不均匀的特点造成的。

②精索的（盆）壁化（parietalization）

精索的壁化最早是由Stoppa于1984年提出，指出没有必要剪开补片让精索通过。我国翻译过来为“精索腹壁化”，这个名字近年来也随着腹膜前修补的普及而被人熟知。在腔镜下手术时，医生可以很直观的体会精索腹壁化。但是在开放式腹膜前修补术，如PHS和Kugel手术时，精索腹壁化有时会让一些对此不甚理解的医生做出一些错误的认识和操作，如提起精索或输精管，在其下方游离腹膜前间隙，然后试图把补片下片放在输精管的前方，等等。有鉴于此，我建议还是把parietalization翻译成“壁化”，甚至“盆壁化”更为精确和妥帖些，毕竟输精管的走行绝大部分是靠近盆壁的（当然盆壁也是腹壁的一部分）。

精索的壁化的实质就是把输精管及睾丸动静脉和位于其前方的疝囊（腹膜）分开来，还是把输精管及睾丸动静脉放在它们原本在的位置，输精管及睾丸动静脉原本就已经“壁化”。

③纱布推和填塞的作用。

湿粗网孔纱布可以推开腹膜前间隙疏松的粘连，同时向下压迫分开的腹膜和止血作用，为下一步的直视下分离提供良好的显露。

④食（示）指的分离和测量。

我们的食指前2节约4-5cm，因人而异，可以帮助我们大致测量所建立的腹膜前间隙的大小。

⑤眼睛的直视下分离。

这一点非常重要！ 我非常质疑有些医生宣称只用纱布和手指就可以建立满意的腹膜前间隙。因为在腹膜前间隙分离过程中，特别是在输精管后面、脐外侧韧带附近有些结缔组织连接是很难分离的，有时必须用剪刀和电刀才可以切断。

如果腹膜分离不到位，如图4-15，网片的下片其实是放在返折的腹膜之间，随着患者的站立，腹腔内容物会进入网片下片的前面，这样下片就被挤压成网塞状，失去了腹膜前修补的意义。            

⑥适度大的腹膜前间隙（要略大于10×10cm）。Gilbert医生本人在疝外科学（第5版）中写道：“腹膜前间隙的直径不必超过下层补片10cm的直径，只要让10×10cm的纱布完全填入腹膜前间隙，就足以让下层补片展平”。可是这句话很让人费解。我前面的图显示的很清楚，下层补片的展平是要在腹膜和腹壁之间展平，而不能在腹膜间展平。所以我建议大家要建立一个适度大的间隙，用你的食指去测量，要分开一个略大于10×10cm的腹膜前间隙。但是不能太大，一是没有必要，二是太大的间隙容易让下片“漂移”。

⑦避免下片的“横向皱折”。

疝装置的下片是180°的平片，而平卧的患者的腹膜前是有角度的，类似于一个“漏斗”。把一个平片放入一个漏斗，为了适应漏斗，平片必然发生一个“纵向皱折”。所以，你不要试图去抹平这样一个纵向皱折。患者站立时，平片为了适应角度变大的漏斗，也会将纵向皱折展开，所以我们鼓励病人早下床。但是我们一定要避免因腹膜前间隙建立的太小而产生的“横向皱折”，这样就失去了下片的耻骨肌孔的覆盖作用，容易造成疝的复发。

⑧不要刻意去分离脂肪。

    理论上，应该分开脂肪层，进入腹横筋膜的第三层，把补片的下片置放于脂肪的后面。但在临床实践中，尤其是直疝，病人的腹膜前脂肪很多，要想直接分开脂肪有时很困难。不妨把部分脂肪往下压，先建立腹膜前间隙，在建立腹膜前间隙过程中，再寻找正确的层次。

此章为韩宇编写！