导读：肺炎支原体肺炎( MPP) ， 是儿科医师广泛关注的临床问 题。近年来， 儿童 MPP呈现不少新的特点， 其诊断和治疗问题需要规范。对此，结合相关资料，重点介绍如下。

    肺炎支原体 ( MP) 是儿童 社 区 获 得 性 肺 炎( CAP) 的重要病原之一，肺炎支 原体肺炎 ( MPP) 占住院儿童 CAP的 1 0％ ～ 40％ ，是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来 ， 儿 童 MPP呈现不少新的特点， 有关 MPP的诊断、 抗菌药物的选择和疗程 、 激素使用等诸多问题亟须规范。现结合相关资料重点介绍如下， 供临床医师参考。

    MP直径为 2～5 μm， 是最小的原 核致病微生物 ， 缺乏细胞壁 ， 故对作用于细胞壁的抗菌 药物固有耐药。MP是儿童急性 呼吸道感染的重要病原体，广泛存 在于全球范围， 从密切接触的亲属及社区开始流行 。经飞沫和 直接接触传播， 潜伏期 1～3周 ， 潜伏期 内至症状缓解数 周均有传染性。每3～7年出现地区周期性行 ， 流行 时间可长达 1年， 流行年份的发病率可达到非流行年份 的数倍 。MP感染可发生在任何季节，MPP好发于学龄期儿童， 近年来 5岁以下儿童MPP的报道有增多 。值得注意的是 ，MP进入体内不一定均会出现感染状， 有报道无呼吸道感染症状的儿 童 ， 发现 MP携带率为 21．2％。

临床表现

    呼吸系统表现  起病可急可缓 ， 以发热和咳嗽为 主要表现。中高度发热多见， 也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、 头痛 、 胸痛、 胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳， 少数有黏痰， 偶有痰 中带血丝 ， 咳嗽会逐渐 加剧 ， 个别患儿可出现百 日咳样痉 咳， 病程可持续 2周 甚至更长。多数患儿精神状况良好， 多无气促和呼吸困 难 ， 而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难 。年长儿肺部湿哕音出现相对较晚， 可有肺部实变体征。 MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张 ， 也可发生 纵隔积气和气胸  、 坏死性肺炎等 。少数患儿现 危重， 发展迅速 ， 可出现呼吸窘迫 ， 甚至需要呼吸支持或 体外膜肺支持 ， 可导致死亡 。

    其他系统表现  大约 25％ 的 MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、黏膜系统、心血 管系统、血液 系 统 、神经系统 、消化系统等。常发生在起病 2 d至数周 ， 也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报 道 ， 对大环 内酯类耐药 的 MP感染更 易有其 他系统表现 。

    难治性肺炎支原体肺炎（RMPP) 临床 表现  RMPP尚无明确的定义，目前普遍接受的是指 MPP经大环 内酯 类抗菌药物正规治疗 7 d及以上 ， 临床征象加重 、 仍持续 发热 、 肺部影像学加重者 ， 可考虑为 RMPP  年长儿多见， 病情较重， 发热时间及住院时间长 ， 常表现 为持续发热 、 剧烈咳嗽、 呼吸困难等 ， 胸部影像学进行性 加重 ， 表现为肺部病灶范 围扩大 、 密度增高、 胸腔积液， 甚至有坏死性肺炎和肺脓肿 。RMPP容易累及其 他系统 ， 甚至引起多器官功能障碍。

影像学表现及实验室检查

    MPP的早期肺部体征往往不明显 ，因此 ， 临床上如 怀疑MPP， 应该拍胸部正侧位X片，可显示肺纹理增强、增多，肺门影增大。病变以单侧右肺受累为主，大部分表现为大片状阴影。部分病例可出现肺外表现或并发症，包括胸腔积液、中耳炎、心包炎、脑膜脑炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、传染性单核细胞综合等。 肺实变较间质病变吸收慢 ， 合并混合感染时吸收亦 慢。一般在 4周时大部分吸收， 8周时完全吸收 ； 也有症 状消失 1年后胸部 x线才完全恢复的报道。

    MP培养阳性是诊断MP感染的可靠标准， 但常规培 养需 1 0～1 4 d甚至更长时间， 对临床早期诊断的意 义不 大 。 MP-I gM抗体尽管是感染 以后出现的早期抗体 ， 但 一 般感染后 4—5 d才出现，持续1～3个月甚至更长， 婴 幼儿 由于免疫功能不完善、产生抗体 的能力较低， 可能 出现假阴性或低滴度的抗体 ， 因此评价结果时需要结合 患儿的病程及年龄综合考虑。 白细胞 (WBC)计数多正常 ， 重症患儿 的WBC计数可 高或低， 部分患儿出现血小板增多。  C反应蛋 白(CRP)  ， 有报道 RMPP或重症 MPP患儿多明显升高。 血清学检查 RMPP或重症 MPP患儿血清乳酸 脱氢酶(LDH)多明显升高， 可作为给予全身糖皮质激素 治疗的参考指标。

治疗

    抗 MP治疗

    大环内酯类抗菌药物  大环 内酯类抗菌药物为 目前治疗儿童 MP P的首选抗菌药物。该类药物选择性抑制 MP蛋白质的合成。包括第 1代红霉素； 第 2代阿奇霉素 、 克拉霉素、 罗红霉素 ； 第 3代酮内酯类 如泰利霉素等 ， 用于 MP治疗的主要是第 1代和第 2代大环内酯类抗菌 药物， 第 3代尚未用于儿童 MP治疗 。阿奇霉素每 日仅 需1次用药， 使用天数较少 ， 生物利用度高以及细胞内 浓度高 ， 依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选 。 阿奇霉素用法：1 0 mg ／(kg·d)， qd， 轻症 3 d为 1个疗 程， 重症可连用 5—7 d， 4 d后可重复第 2个疗程 ， 但对 婴儿，阿奇霉素 的使用 尤其 是静 脉制剂 的使用 要慎重 。红霉素用法：1 0～1 5 mg ／(k g·次 )， q1 2 h， 疗程 1 0～1 4 d， 个别严重者可适当延长。停药依据临床症状 、 影像学表现以及炎性指标决定， 不宜以肺部实变完全吸 收和抗体转阴作为停药指征。

    非大环内酯类抗菌药物 近年来 ， MP对大环内 酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。研究显示， 四环素类 、 氟喹诺酮类 、 仍然保持着对 MP的强大抑菌活性 与临床疗效。 但使用此类药物时应进行风险／利益分析。

    混合感染的治疗 MP对呼吸道黏膜上皮完整 性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有 合并其他病原微生物感染的证据 ，可选择联用其他抗菌药物 。对 RMMP患儿避免盲 目联合使用 其他抗菌药物。

    其他治疗

    皮质激素 普通 MPP无需 常规使用糖皮质激素。但对急性起病 、 发展迅速且病情严重的 MPP， 其 是 RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在 RMMP治疗 中的有效性。多数研究采 用 常 规 剂 量 与 短疗 程 ，甲 泼 尼 龙 1～ 2 mg ／(kg·d)， 疗程 3～5 d。也有研究采用冲击疗法取 得 良好 的效果 。有研 究发现 ： 持 续高 热大 于 7 d、 CRP~ >11 0 mg／L，白细胞分类 中性粒细胞 ≥0．78， 血清LDH／ >478 I U／L， 血清铁蛋白I >328 g ／L及肺 CT提示整 叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳 。对MPP急性期患儿， 如有明显咳嗽 、喘息 ， 胸部x 线显示肺部有明显炎性反应及肺不张 ， 可应用吸人型糖 皮质激素， 疗程 l～3周。

    丙种球蛋白 丙种球蛋白不 常规推荐用于普通 MPP的治疗 ， 但如果合并 中枢神经系统病变 、 免疫性溶 血性贫血、 免疫性血小板减少性紫癜等 自身免疫性疾病 时 ，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用 1 g ／(kg·d)，1— 2 d。

    儿科软式支气管镜术 支气管镜 已成为儿科 呼吸 疾病诊治中安全、 有效和不可缺少 的手段 。考虑到多数炎症性病变的可逆性及 支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性， 该类患儿 的介 入治疗应严格掌握指征。术前应仔细评估 ，权衡利弊， 操作技术娴熟 ， 术 中术后严密观察 ， 及 时处理可能出现 的并发症。

    并发症的治疗 如患儿合并肺 内外并发症，给予相应对症治疗 。

预 后  多数MPP患儿预后良好 ， 而重症及 RMPP患儿可 遗留肺结构和／或功能损害，需进行长期随访。MPP可 引起感染后闭塞性细支气管炎、 单侧透 明肺、闭塞性细 支气管炎伴机化性肺炎 、 肺纤维化等。MPP在急性期后 可出现反复呼吸道感染 、 慢性咳嗽及哮喘 。有其他 系统累及的 MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。

                                                              （文/尹振尧）