加载中…肌肤监测对基层皮肤科医师的重要性：更直观的肤况筛检（2016年）
(2016-12-05 00:00:00)
标签：
激素性皮炎敏感脂溢黄褐斑酒糟 |
分类： 肌肤监测 |
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这次讲题大约分成四个部分：
课程大纲：
肌肤监测是什么？
肌肤监测的临床逻辑
肌肤监测如何保护医师
肌肤监测如何帮助医师
首先是肌肤监测的基本介绍：
目前肌肤监测的设定是以50倍的数位皮肤镜（digital dermatoscope）搭配伍德灯（紫外灯，峰值大约365nm）。
前者主要关注皮肤的显微结构状态与细微变化方向，纪录药品或保养品对皮肤相对长期的影响。
后者关注的是单一时间点皮肤色斑、病灶是否存在化学（荧光）表现……等瞬间（断点）状态。
二者相辅相成，可以让皮肤治疗医师掌握一些肉眼与记忆无法收集或记录的细节。
临床意义：
个人认为肌肤监测应以「广覆盖、频筛检」做基本设定。
想让基层皮肤治疗医师普遍拥有监测意识与监测能力，「广覆盖」以仪器成本合理，测试环境简单为前提，操作便利与单次耗材成本低则是「频筛检」的基础。
在这样的考虑下，经皮水分散失测试（Trans-Epidermal Water Loss; TEWL）、水油测定仪……甚至高频（皮肤）超音波或共轭焦显微镜（Confocal Microscope）都可以作为后送的医院检测设备，暂时不列入本文讨论的基层监测设备。
设备规划意义：
对基层皮肤科医师来说，肌肤监测这样的设计与仪器搭配是有好处的：
首先是设备不算昂贵。大约新台币50万元（美金1.6万元）购买的仪器设备，影像质量就基本堪用。
其次长期使用的仪器耗材不多；多半是每半年更换一套紫外线灯炮（我的诊所大约三个月换一次）。相对节省的耗材成本降低了基层皮肤医师的负担，患者监测成本因此下降，因此更容易普及而且坚持。
最后，因为因特网的盛行，这些数字化的数据可以透过网络传输，达到远程患者咨询、网络医师之间交流、教学的目的。
「敏感肌时代」的诊断优势：
「敏感肌」至今还没有医界公认的诊断标准；但是基层皮肤科医师却必须每天面对脸部状态未必明显，患者却频频诉说对热不耐，日常生活往往干、痒甚至疼痛的主观诉求。
而且特别的是，这些「敏感肌」患者多半爱美，几乎不可能同意医师从脸部病灶做病理切片。
肌肤监测可以提供无创伤的细微观察与纪录比对；而且影像证据又帮助（基层）医师做更好的医患沟通。
随着更多基层医师投入扎实的监测筛检，医界对于敏感肌、脂溢性皮肤炎……等疾病或状态的变迁更容易掌握细节证据。
肌肤监测的临床逻辑：
我想从「类固醇滥用vs.三合一美白药膏」谈起。
类固醇依赖性皮肤炎（中国大陆称为「激素性皮炎」）的现状是：即便患者对类固醇内服、外用已有相当警觉（甚至过度歇斯底里）；借着类固醇所产生的「神效」，市售药膏与某些非法保养品很容易就让患者不知不觉间染上类固醇依赖。
所有皮肤科医师给予皮肤炎患者类固醇医嘱都非常谨慎，这是可以确定的。
然而回到临床现实，我们皮肤科医师仍旧必须决定，门诊给予的外用类固醇使用终点（end point）是否精准判断？这位患者应当持续使用到病灶褪红？那位患者必须等到褪红后再追加三天？或是追加五天？
即便患者允许我们做病理切片，可以获得单点断面的思考；首先是整个治疗过程漫长，患者不可能同意医师在脸部病灶多次取样，因此皮肤科医师没有太多治疗前后对照的机会。
其次，至少我个人往往疑惑，即便病理切片显示了患者局部显微结构变异；这个异常是因为皮肤炎尚未痊愈，应该继续使用类固醇（或其它药物）？还是治疗终点已过，建议改药或立即停用？因为缺乏上述的切片对照机会，这样的疑惑在临床上并非罕见。
护肤品帮到忙？还是帮倒忙？
皮肤美容医师除了药物之外，还必须学会「判断保养品对皮肤的细微影响」。
只有掌握这一段，皮肤美容医师才能避免「患者接受激光除斑后，居家使用酸类保养品导致发炎，回头归咎医师」的责任误置。
肌肤监测提供了「无创」、「比对」、「证据」、「显微」……等特征，对于局部病灶的治疗，特别是皮肤美容治疗，皮肤科医师可以掌控患者居家的保养品效果及风险。相对于肉眼及记忆，肌肤监测的发现与证据显然有突出表现。
谈类固醇等外用它药物监测：
上述的药膏医嘱问题对忙碌的临床皮肤科医师，已经充满难以注意到的细节；如果再考虑Dr. Albert Montgomery Kligman的三合一美白配方（维它命A酸 弱效类固醇 对苯二酚）；这种惯用建议是「连续使用3到6个月；直到色斑获得初步控制为止」的药物……
请各位思考一下：对一位已然长斑、皮肤相对干燥、损伤（皮肤受损才会长斑）的患者，最佳使用时间究竟是3个月还是6个月？更短的2个月使用会不会更安全？医师如何以肉眼与经验判断A患者与B患者的医嘱差异？
临床医师面对这样、那样的外用药膏，至少必须考虑「究竟有没有效果？」、「效果是正向改善？还是短暂抑制？」、「这些改善耗用的治疗剂量是正确的吗？会不会过多？」、「长期来看，这些短期改善有没有不可预期的长期好处或长期坏处？」这许多子议题。
相对于传统的肉眼看诊，记忆比对；特别是面对敏感盛行、保养品大量使用……这样的状态。考虑外用药品甚至保养品必然有非常细微的改善或恶化过程，肌肤监测提供的细致放大纪录、时序比对，对于上述子议题当然更具优势。
如果加上持续监测经验中，我们学习到「皮肤自然修复波浪型规律」，这是传统外用药物治疗时比较罕见的现象。从另一方向来看，有了这些长期的纪录与比对经验，临床医师面对症状高高低低起伏的表现，当然更有实际掌握的底气。
医师判断依靠证据……
这种「实际掌握的底气」，就是肌肤监测可以保护医师日常执业安全的地方——特别是医纠频仍的今天。
另一方面，皮肤镜放大照相甄别出微细结构严重受损的患者，修正治疗医师的果酸或激光……等皮肤治疗的预期剂量。术后也可确认预设剂量是否正确，从而增进治疗经验。伍德灯查验各种荧光反应的患者，同时也避开荧光物质与治疗光线错综复杂、不可预期的光（敏）反应。
临床监测中我们看到许多肉眼正常，但是放大后纹路损伤严重；或是脸部充满各色荧光表现的案例。
这些案例未必是能够负荷美容治疗的正常皮肤。
非正常的受损皮肤很可能让医师预期的「先破坏、后建设」变成「先破坏、难建设」悲剧状态。结果就是医师临床执业的医疗纠纷。
这也是肌肤监测「保护」医师的另一种表现。
除了职业，还有生命：
说到「保护医师」，第二个议题就是保护医师的健康。
个人早期是C6净肤激光的大量执行者。当年「激光治疗产生皮屑，可能伤害呼吸道」文献尚未问世。临床治疗二万多例，我才以剧烈咳嗽学会了「治疗室必须添加空气净化机」这个惨痛经验。
学习肌肤监测之后，眼见皮肤镜或伍德灯图片下，严格洗脸后还密密附着的防晒霜或BB霜，我第一次惊觉当年吸进去的「碎屑」，很可能不只是患者皮屑，还包括了许多化学或物理粉尘……
严格执行肌肤监测，放弃对各式各样护肤品化学成分囤积皮肤的激光治疗，至少保护了治疗医师（与受术患者）的肺部健康。
帮助医师的诊所「道德的存活」……
最后，由于肌肤监测提供「更证据、更细致的医病沟通」，从管理学角度来看，这也是皮肤管理领域的最重要核心。
开业诊所非常重要的议题是「存活」。只有活着，才能提供患者完整治疗。然而皮肤科竞争十分激烈，医学美容又是花招百出，「如何真正道德地存活，并取得患者的尊敬」，对皮肤科医师来说是非常重要的核心学习。
医学终究看的是疗效。如果患者不信任该医师，不遵从该医师的医嘱，疗效是无从产生的。「取得患者的尊敬」其实就是「取得患者的医嘱遵从性」。肌肤监测可以提供相当好的医从性与沟通证据。
这部分的详细管理学衍伸，就是本次讲稿的「肌肤监测如何帮助医师」。
后记：
这次将九年来我从事肌肤监测的临床与管理实务做整体介绍。
整个讲稿如果要细讲，大约是五至八小时的内容；包括了肌肤监测的基本判读，也包括了以肌肤监测观察、治疗敏感状态、青春痘甚至是脂溢与黄褐斑的些许心得。
这次因为语速飞快，因此提供各位讲稿，希望事先报告大约讲课内容，让现场有更好的深度交流。
非常感谢各位。
我不反对使用保养品！我唯一的关心就是健康！因此我反对「盲目地使用保养品」、「盲目地执行医学美容」
根据科学逻辑，要确定保养品或治疗的安全，应该在使用前、使用后都做纪录；而且必须长期监测，反复比对。
使用前后比对，是为了证明短期安全。使用前与长期后比对，是为了证明长期安全。这就是呼吁建立「使用保养品/疗程时，请随时监测肌肤反应」的正确心态与为什么护肤品「长期使用有危险」？=谈「实验室数据」与「长期追踪PMS资料」的核心价值。
如果呆呆地相信单次监测的「证据」，就会出现「使用类固醇的褪红效果很好，应该长期使用」这么愚蠢的事！
保养品与医美治疗长期使用、大量使用，对身体健康影响深远。只有真正长期监测，才能确保长期剂量安全，真正保护皮肤与身体的健康！（「皮肤测试」、「皮肤检测」与「皮肤监测」有什么不同？=专业医疗论坛问题回答）
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极致，只做对的事！为了帮助更多患者，极致希望获得高手们的分享。如果您对某种治疗的医学证据非常有把握，还请告诉我们。极致会谨慎地评估，并协助建立相关肌肤监测原则。
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