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从Q开关Nd:Yag净肤激光三万次操作经验谈负作用预防

(2011-06-28 20:58:25)
标签:

激光

雷射

负作用

净肤

副作用

肌肤检测

脱色斑

血色素

返黑

反黑

pih

nd

yag

分类: 黄褐斑、黑斑、美白与激光反跳
从Q开关Nd:Yag净肤激光三万次操作经验谈负作用预防

从Q开关Nd:Yag净肤激光三万次操作经验谈负作用预防

Prevention of negative-side-effect by Q-switched Nd:Yag laser therapy: after 30,000-case Taiwan experiences

    位:

台湾美容医学医学会

通讯地址:

台湾美容医学医学会:台北市士林区中正路2512

作者姓名:

宋奉宜医师

    历:

台北医学大学医学士、临床医学硕士

长庚大学医务管理硕士、企 博士生

    历:

台北长庚大学研究所讲师

台湾中央健康保险局皮肤科专业审 医师

台北市立仁爱医院皮肤科主 医师、医美中心创办医师暨仁爱院讯总编辑

台湾美容医学医学会常务理事、教育长暨会讯副总编辑

极致皮肤科诊所院长

内容类别:

激光美容

    要:

从「医匠」到「医师」

第一台激光大约于1990年进入台湾医疗体系,脉冲光则于1997年。2002年左右, 欧美 医师发展出之「白瓷娃娃」激光技巧,与 韩国 医师发展出之「碳粉娃娃」激光技巧同时引介至台湾。经过一年多之后,笔者至新加坡吴胜兴医师处,引进靓颜光(其它医师称为「净肤激光」)之「白瓷娃娃进阶版」激光技巧。

在净肤激光(靓颜光)技巧引进台湾之前,台湾医师使用之激光概念为「肉眼观察下,同一诊断之病灶,基本上使用同一剂量大小之激光光线治疗」。比方说「太田氏母斑(Ota’s nevus)应该以1064 nm波长激光光线,4 mm探头(probe),3.5 J/cm2的标准剂量,重复击打病灶区二至三发,直至呈现白色粉状结痂块为止」这样的治疗建议表。

自从净肤激光技巧(目前使用的机种主要是美国康奥的C6)引进台湾之后医师开始认知「激光也是医疗手术的一种,应该以受术者皮肤的生理反应为最佳治疗剂量(end-point dosage)的判断依据」。这 时候 医师对激光的思维,开始由「机器设定导向」回归到「皮肤生理导向」,后者才是真正医学原理的应用。医师因此从「依据厂商建议,由机器剂量指挥的医匠」,重新回到「思考病灶的生理学与病理学机转,决定治疗剂量与次数的医师」。

从物理学与生理学谈激光治疗负作用之原理:

目前已知1064 nm的激光光线对皮肤的主要作用机转包括:表皮角质爆裂反应(俗称的「去角质」效应)、真皮皮脂腺萎缩作用表皮/真皮黑色素颗粒烧灼作用。另外微血管伤害(源自血色素吸收?)也是已知的作用标的。

至于532 nm的激光光线,因为瞬间能量较高,容易造成反黑post-inflammatory pigmentationPIH; 返黑re-pigmentation不同),除了笔者之外,台湾较无医师使用。这也是一般净肤激光技巧与笔者靓颜光技巧的最大差异。

经过了30000例的操作经验,以及与许多操作医师的深度对谈,我们可以总结1064 nm的激光治疗有几个明显负作用:

          产生薄痂:由于1064 nm波长强大的角质爆裂与皮脂腺萎缩功能,皮肤角质代谢会发生障碍,产生许多老废角质无法代谢的问题。这种问题的表象是「有些斑愈打愈黑」。

(笔者除1064 nm激光光线之外,也大量使用532 nm的激光光线,原因就是「运用532 nm的强大除黑能力,以减少对1064 nm的依赖,降低过度去角质风险」)。

          产生脱色斑hypo-melanosis):目前对于脱色斑(就是色素脱失)的意见是:「长期低剂量累积净肤激光使用」或「短期大量单点使用」这两种「累积性效应」与「单点杀伤效应」都可能出现脱色斑。这种问题的临床表现就是明显白块,一般都是淡白色;如果黑色素细胞的破坏与死亡明显,甚至会产生类似白斑的「陶瓷白」现象。这部份Wattanakrai P20103月的论文更明显表示「就算间隔一周的连续五次治疗,而且剂量不高,还是会出现点状脱色斑反黑等情况经过五次低能量治疗13.6%的人会出现黑黑白白的不均匀脱色现象。」

          色素掉落(drop-off):如果单点使用强力激光(如传统除斑激光的技巧,或净肤激光的点状出血技巧),可能破坏基底膜使得黑色素颗粒掉落到真皮层。本来可以自动代谢的黑色素颗粒(经由上列「表皮角质代谢机转」),一旦掉落到真皮层内,就会出现「下次治疗困难」的临床表现也就是治疗医师会发现「同样的黑度,治疗后的效果逐渐变差」。

          血色素沉积hemo-siderosis):这个问题的发生原因是「真皮微血管网的破损,造成血液渗出到组织中」。一般来说,这种渗出的血液会在十四天左右吸收(也就是俗称的「淤血结束」)。若是真皮微血管网破损严重,血色素的吸收就会出现障碍。临床的表现是「灰、黑、褐色的斑块,很难用激光清除(因为氧化后的血色素对于除黑色素与除红色素的激光光线吸收率都不佳,很难藉由这两种系列机种加以爆破)」。建议使用净肤激光技巧时,应完全禁止「点状出血技巧; petechia technique, P1~P3」的使用,以避免血色素沉积的风险。

激光治疗相关的其它负作用:

由于亚洲人的肤色较白种人为深,激光治疗相关文献往往建议预先使用2~4%对苯二酚hydroquinone;又名氢醌),希望藉由对苯二酚对于黑色素细胞的毒性,降低黑色素细胞对于激光热量的反应。

然而这个成分本身具有细胞刺激性。使用后细胞受到刺激,剂量足够时或者产生黑色素细胞毒性,或者出现真皮慢性发炎反应。剂量不足时无法达到黑色素细胞抑制作用,但仍会有真皮慢性发炎刺激。这些慢性发炎可能导致黑色素细胞加速制造色素颗粒(发炎后色素沉淀,反黑);同时也可能导致脸部使用部位肌肤对于光线的敏感性上升也就是「光敏感现象,photo-sensitivity」,后者会大大增加激光治疗后发炎程度的不可预期风险

负作用预防建议:

上述「薄痂」、「脱色斑」、「色素掉落」与「血色素沉积」四项主要负作用,与激光治疗常见的「反黑」负作用中;「色素掉落」与「血色素沉积」源自「激光治疗剂量过重」的因素。「脱色斑」则因为「单一治疗剂量过重」(此与前述相同)或「总治疗剂量过多」。「反黑」肇因于「治疗当时的温度散热太慢TRT理论,thermo-relaxation-time theory)」。医师们最不熟悉的则是「薄痂」,由「去角质效应」与「皮脂腺抑制作用」共同导致。

除此之外,医师们其实忽略了最重要的医学基础这些激光治疗技巧,甚至是过时的建议剂量表,依据的前提都是「受术者必须是肌肤健康状态」。然而根据笔者三年多来,在台湾地区施行的详细肌肤检测结果发现,至少六成以上的医学美容造访者有肌肤慢性发炎的情形;也就是俗称的「敏感性肌肤」。在肌肤本体不够健全的情况下,贸然施予激光治疗,当然会出现与预期结果大相径庭的治疗风险与负作用。这也是近年来台湾医学美容治疗纠纷比率愈来愈高的主要原因之一。

治疗医师应该冷静地思考:黑斑皱纹都是肌肤受到伤害(包括紫外线)的结果。既然「黑斑皱纹源自于伤害」,在不能确定伤害程度与伤害是否持续的前提下,就贸然使用激光手术处理;在已经脆弱的肌肤上施予可能带来重大健康风险的手术,当然会以「更多的、更严重的负作用」作为结果,不是吗?

从这些已知原因下手,笔者建议的负作用预防措施包括:

          尽量减少单次治疗剂量总治疗次数也应该从原先假设的「无限次」降低20次,甚至是Wattanakrai P讨论的5次以内。这样可以降低「脱色斑」形成机率,同时减少皮脂腺伤害,避免「薄痂」出现。

          单次治疗剂量与局部治疗强度,绝对不建议使用「点状出血技巧」,以减少「脱色斑」、「色素掉落」与「血色素沉积」三项副作用的发生机率。

          适当使用532 nm,并且搭配良好冷却降温技巧;可以有效防止因局部组织过热引起的「反黑」现象,及避免1064 nm过度去角质效应出现的「薄痂」。

          为了确保受术者的术前肌肤是健康的上述「负作用避免策略」的前提是「受术者肌肤皆为正常、健康肌肤」,然而事实上台湾医学美容受术者的肌肤多为敏感性肌肤妥善的术前肌肤检测可以帮助医师更好地判断受术者是否可承受激光治疗并估计可承受剂量估计,以拟定正确而完善的治疗计划

参考文献:

Wattanakrai P, Mornchan R, Eimpunth S. Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064 nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol Surg. 2010;36(1):76-87.

Lee MC, Hu S, Chen MC, Shih YC, Huang YL, Lee SH. Skin rejuvenation with 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser in Asian patients. Dermatol Surg. 2009 Jun;35(6):929-32. Epub 2009 Apr 21.

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