马凡氏综合症术后随诊调查表(版权所有）

 

一般情况

姓名

性别

年龄

体重

身高

既往大血管手术史（手术详细名称，部位、次数）

       名称           日期                地点      手术医生

  

        名称           日期                地点     手术医生

术后三月复查：

超声心电图  

检查时间：

左室舒张末径   mm

左室EF

主动脉瓣返流情况   轻     中         重

升主动脉直径   mm

窦部直径      mm

心包积液       mm

                                       

心电图：

 

术后六个月复查：

超声心电图

检查时间：年    月    日

左室舒张末径   mm

左室EF

主动脉瓣返流情况   轻     中         重

升主动脉直径   mm

窦部直径      mm

心包积液       mm

                                       

心电图：

CT:

检查时间：  年    月    日

病变性质：

动脉瘤    夹层   假性动脉瘤   壁间血肿   其他

 

动脉瘤   最宽处直径  mm ，  部位                       

左右肺动脉水平直径   mm    

左锁骨下动脉发出处直径  mm

降主动脉起始端直径    mm

降主动脉过膈肌水平直径      mm

夹层     分型

破口位置      

升主动脉   弓部    胸主动脉   腹主动脉    其他

破口数量

单个破口      多个破口

            头臂血管累及

            无名动脉     左颈总    左锁骨下

            腹腔干开口于

            真腔    假腔

            肠系膜上动脉开口于

            真腔     假腔

            左肾动脉开口于

            真腔     假腔

            右肾动脉开口于

            真腔      假腔

            肾脏显影

                左：正常    差

                右：正常    差

病变范围：

升主动脉    弓部    胸主动脉    腹主动脉   其他

 

胸腔积液：

左侧    无  少   中  大

右侧    无  少   中  大

 

术后半年以上其它时间复查内容同术后半年