重度肺动脉高压病人行腹腔镜手术的围术期处理

     重度肺动脉高压患者围术期风险较大，围术期死亡的主要原因为肺动脉高压危象。手术成功需要综合处理各种危险因素，避免肺高压危象，平安渡过围术期。

1.      术前积极处理并发症，如心衰、呼吸道感染等危险因素。对于存在右心衰的病人，经过正规的强心利尿治疗，可以改善心功能，有助于肺血管内皮功能的改善，降低肺动脉高压。肺动脉高压的病人普遍气管内分泌物较粘稠，若和并呼吸道感染，将会雪上加霜。

本例病人术前准备相当充分，患者术前即开始正规进行波生坦及伐地那非治疗，时间长达半年之久，肺动脉压力明显下降，为手术创造了条件。

2.      术中管理

术中呼吸道的管理;

缺氧会引起肺血管的收缩痉挛，成为肺动脉高压危象的主要诱因。所以要充分重视呼吸道及呼吸机的管理，避免缺氧的发生。

全麻过程中要及时湿化和清理呼吸道分泌物，以防痰堵造成氧分压下降。

定时做血气分析，准确调整呼吸机指标，使肺高压病人维持在轻度过度通气状态，降低二氧化碳分压，维持在25-35mmHg左右，PH维持在7.45-7.5之间，这样有利于降低肺动脉阻力。

 充分镇静、镇痛，避免病人出现躁动、适当延长拔管时间。病人躁动有可能会出现缺氧加重，氧饱和度下降，诱发肺高压危象。适当延长呼吸机辅助时间，充分保证氧供，必要时加用PEEP.

3.      围术期全程监控肺动脉压力。术前即置入右心漂浮导管，围术期全程监控肺动脉压力，做到心中有数。

4.      本例病人持续静脉泵入万他维，以降低肺动脉压力。万他维（伊洛前列素）是一种对前列素受体有高度亲和力的内源性前列素类似物。其性质稳定，可以通过口服、静脉、吸入来治疗肺动脉高压。AIR研究对203例心功能3-4级的肺动脉高压病人进行为期12周的随机、多中心、安慰剂对照研究，发现12周后伊洛前列素组患者血流动力学显著改善，肺血管阻力下降。（1）

5.      术后充分镇痛。本例术后2-3日持续镇痛治疗，有效的避免了因为疼痛而可能出现的烦躁、心动过速，避免了肺动脉阻力的升高。

6.      根据血压、中心静脉压调整输液量，要控制输液量，避免过快、过多，以免引起肺水肿。

7.      肺高压病人痰液较粘，可给予充分雾化吸入，鼓励咳痰，必要时应进行吸痰。注意拍背体疗，防止肺不张。另外吸痰时要注意技巧，必须动作轻巧，不能长时间吸引，以免发生缺氧，诱发肺高压危象。

8.      腹腔镜下CO2人工气腹对肺动脉压力的影响文献鲜有提及。由于CO2气腹对循环的影响主要与高碳酸血症与腹内压的升高有关，推测高碳酸血症可兴奋交感神经，释放儿茶酚胺，导致周围血管阻力升高，升高心率，血压，不利于患者肺动脉压力的控制。而气腹压力越高，对患者血压、心率的影响越大，腹内压升高可以引起胸内压升高及肺泡张力下降，从而导致肺血管阻力升高，诱发肺水肿。故本例在术中不仅将CO2气腹改为氢气气腹，而且及时降低了气腹的压力，尽量缩短手术时间，有效的减少了手术对机体的刺激，为肺高压病人行腹腔镜手术积累了经验。

参考文献：

1.Olschewski H,Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertention. N Engl J Med,2002,347;322-329