冠心病 冠脉外科 亮点频频

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摄于玉渊潭牛年庙会 （尝试一下gif图片hoho）
    

搭桥对比药物支架

    　　尽管目前冠心病的治疗仍维持药物、介入和外科手术并举的局面,但介入治疗与冠脉搭桥术(CABG)的竞争一直存在。尤其是随着药物洗脱支架(DES)的推广运用,许多介入医师开始在原有支架治疗适应证外尝试DES治疗。但2008年对于DES介入治疗而言却不那么顺利。

    　　年初汉南(Hannan)等在《新英格兰医学杂志》上发表的一项回顾性分析显示,无论三支病变还是双支病变患者,接受CABG治疗者术后18个月的死亡率、心肌梗死发生率及需要再血管化治疗的比例均显著低于接受DES者。该研究一经发表就引发激烈争论。反对意见集中于一点:研究只是回顾性资料分析,不具备严谨的科学性。在9月的欧洲心脏病学会年会上,SYNTAX研究(三支病变或左主干病变患者血运重建研究)结果公布,但也未证实药物支架(Taxus)介入治疗的疗效与CABG相当。

    　　当然,CABG与介入治疗的故事还将延续,外科医生和介入医师都会不断完善和发展各自的治疗手段。

    停跳对比不停跳搭桥

     　　停跳与不停跳搭桥的对比研究一直在进行,总的结论是:不停跳技术能获得与停跳治疗相似的近期转归,再血管化的血管支数较少。只有阜外医院学者在美国《胸心血管外科杂志》上发表的对65岁以上患者的研究显示:不停跳组虽然术后早期转归优于停跳组,但在术后长期随访中,不停跳组反而有较高的卒中、再次住院和心血管事件发生率。更客观的结论还有待于前瞻性随机对照研究(如MASS Ⅲ)结果的揭晓。

    
    心力衰竭 终末期心衰治疗新一代人工心脏崭露头角

    　　自1967年人类首例同种心脏移植成功,目前心脏移植手术成功率已经达95%。国内阜外医院移植后患者1年生存率已超过90%。心脏移植已成为治疗终末期心脏病的一种主要方法。

     　　终末期心衰外科治疗中的另一热点是“人工心脏”日益普遍应用。在传统的搏动性心室机械辅助装置(如HeartMateⅠ、Norvacor等)临床应用日趋成熟的同时,新一代小型轴流泵辅助装置已崭露头角。HeartMateⅡ已于2008年4月通过美国FDA认证,用于移植前过渡治疗。截至8月,全球已有1800多例患者使用该装置,平均辅助治疗时间为132天(最长4.2年),并发症发生率明显低于前代产品。

    　　2008年10月,日本心脏移植研究会议公布了“Everheart”人工心脏研究结果。使用这种可置入式人工心脏,患者6个月生存率高达98%,1年生存率达83%,疗效可与心脏移植相媲美。

    

    心房颤动 房颤外科治疗 进入新时代

    　　治疗心房颤动(房颤)的经典外科手术是考克斯(Cox)提出的迷宫手术,尽管疗效满意,但因手术操作复杂一直难以推广。在近年来介入消融治疗房颤的启发下,房颤的外科治疗进入了一个新时代。而且,鉴于房颤患者群庞大,外科手术在房颤治疗领域将有广阔前景。

    阵发性房颤微创外科消融处理左心耳有优势

     　　对于阵发性房颤患者,导管介入消融虽可行,但报道的消融结果差异较大,通常需要重复消融,并发症发生几率高,且无法处理左心耳,而左心耳处理恰恰是降低房颤人群卒中发生率的关键因素。因此,通过微创切口,在直视或胸腔镜辅助下实现不停跳的心外膜消融,同时处理自主神经节和左心耳的微创外科消融术有独特优势。7月,埃杰顿(Edgerton)等报告,对于阵发性房颤患者,微创房颤外科治疗后6个月,心电图所示窦性转复率为100%,持续心电监测转复率亦达83.7%,对于持续性房颤患者,上述转复率分别为81.5%和56.5%。

    持续性房颤可在心脏手术同时消融治疗

    　　对于合并器质性心脏病的持续性房颤患者,在心脏手术同时行房颤消融,已逐渐获得国内外大多数外科医师认同。包括阜外医院在内的多个研究中心正在进行针对这组人群的前瞻性随机对照研究,以确证消融治疗的疗效并规范消融治疗的路径。

    

    瓣膜病变 瓣膜置换 “新”意盎然

    经皮穿刺瓣膜置换——新方法新运用

     　　2008年,经皮主动脉瓣置换术进入全面临床试验阶段。从2002年克里比耶(Cribier)实现首例经皮穿刺主动脉瓣置换以来,这一治疗方法越来越受重视。经皮主动脉瓣置入的方法已由最初的经股动脉逆行置入,发展到经心尖小切口顺行置入。后者走行更简捷,定位更准确,而且可以置入规格较大的支架瓣膜。

    　　目前FDA只允许对现有常规开胸手术评估中的高危患者尝试使用这种方法,但即使对于此类人群,斯文松 (Svensson)在10月北京“国际心血管疾病杂交技术研讨会”上报告的美国克利夫兰心脏中心的临床试验结果仍属满意,为以后主动脉瓣病变的治疗开辟了一个新途径。当然,如何更好地解决支架瓣膜与自体主动脉瓣的完全贴壁,以减少瓣膜移位和瓣周漏,以及如何有效防止自然瓣膜碎片脱落引发的并发症等,仍是经皮主动脉瓣置换术需要解决的问题。

    无支架生物瓣膜——老技术新评估

    　　无支架生物瓣广泛用于临床已有 10~15年,多位学者先后公布了他们在主动脉瓣位使用无支架生物瓣的结果和体会。加拿大佩恩(Payne)等对已公布的无支架生物瓣与常规生物瓣的对比研究进行了荟萃分析,结果显示在术后缩小左心室容积及降低平均跨瓣压差方面,无支架生物瓣并不优于现用的支架生物瓣,前者只是在峰值瓣压差方面表现出一定优越性。但印度纳兰(Narang)和比利时科切夫(Kerchove)等的研究显示,对于左心受累严重和主动脉瓣环偏小的患者,使用无支架生物瓣益处更大。德国恩克(Ennker)则进一步比较了无支架生物瓣的两种置入技术——全根部置换和冠状动脉下方置换的疗效差异,结果显示前者更有利于获得良好的血流动力学效果。

    

    主动脉疾病 主动脉外科 腔内修复技术引人注目

    　　美国《血管外科杂志》发表了两篇荟萃分析文章,比较主动脉腔内修复技术与常规开放式手术。克赛诺斯(Xenos)等的分析显示,在处理创伤性降主动脉破裂时,采用主动脉腔内修复技术,患者术后死亡率和脊髓缺血损伤发生率较低。沃尔什(Walsh)等的荟萃分析显示,采用主动脉腔内修复技术治疗胸降主动脉瘤时,患者围术期死亡率和神经系统并发症发生率较低。

    　　由于受到主动脉弓分支血管开口和主动脉弓特定解剖弯曲的限制,主动脉弓部的病变一直是腔内修复技术的主要挑战。以往采用“去分支(de branch)” 技术,即经开放手术对分支血管建立旁路后,用常规的腔内支架血管封闭病变,同时封闭主动脉弓分支开口。目前,新的“分支化(branching)”技术达到了完全血管腔内治疗,创伤较小。该技术是在主动脉弓腔内支架释放后,经颈总动脉逆向置入支架重建开口。初步应用结果显示,血管通畅率为100%,无内漏发生。同时,与以往个体化设计的带侧孔的支架型血管相比,这种方法对病变解剖部位要求低,应用更为广泛。

    　　正是鉴于主动脉腔内修复技术的发展和推广,美国《胸外科年鉴》在2008年初制订了《降主动脉疾病血管内支架治疗术的专家共识》,以指导这一新兴技术更好地完善和进步。

 原作者阜外医院胡盛寿，略修改