摄于甘南。
起因：一个主动脉瓣狭窄的病人换瓣术后发现存在主动脉缩窄。

      术前、术中此病人均呈现难以控制的高血压。但没有唤起人们足够的重视。术后发现下肢血压只有上肢的一半，UCG提示：存在主动脉缩窄。周末因为急性左心衰，再次气管插管，返ICU。

A教授：曾亲历或者参加过4例这样的病人，术前没有发现，转起体外循环方发现问题。有的是根本无法体外循环，有的是上半身红血，下半身黑血。凡是术前误诊的病人，均死亡。

B教授：曾亲历一个简单室间隔缺损合并主动脉缩窄的孩子，病情很轻，术前误诊，转机后发现，死亡。本人受到很大的精神打击。

其实，杜绝这类问题的方法很简单：测量四肢血压。只要你去量了，肯定就能发现问题。

早年间因为阜外医院出过类似问题，曾经有过硬性规定：即所有的先天性心脏病病人术前必须测量四肢血压。但实际工作中，也许大家都太忙了，而忽视了有些最基本的原则。

原则是什么？原则就是用病人生命换来的行医中不能逾越的界限。