作者：潘 强 马 黎 刘 建  发表于 2008-11-23《人民法院报》

案 件

  　　2007年6月7日，皮女士以自己为被保险人，以其子为身故保险金受益人，向保险公司购买了一份终身寿险和附加意外伤害保险。保险合同约定，投保人如意外死亡，保险公司赔付保险金11万元。

  　　在保险期内，皮女士在一起交通事故中死亡。受益人皮女士之子根据保险合同向该保险公司提出赔付请求。因保险公司以投保人皮女士在投保时没有如实告知其患有急性胃炎的病史而拒赔，故受益人诉至法院，请求保险公司依合同约定赔付保险金11万元。

  　　该案在法院主持下进行了调解，最终保险公司一次性赔付了保险受益人10万元的保险金额。

评 析

  　　本案的焦点：投保人未告知保险人患有急性胃炎病史，是否直接导致保险公司拒赔。

  　　根据我国保险法的规定，投保人在两种情形下未履行如实告知义务的，保险公司可以有权解除保险合同：1.投保人故意隐瞒事实的；2.投保人因过失未告知，并且未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。显然，故意不履行如实告知义务的，不管事项的性质，保险人一概不承担理赔责任，并不予退还保费；而过失未告知的，未告知的事项必须是足以对影响保险人是否同意承保或调整费率高低的，保险人才可以解除合同。

  　　由此可见，该案中保险公司能否利用保险法中的免责条款拒赔，应当从以下两方面来分析：

  　　一是免责条款的适用。保险法第十八条规定，保险条款中的免责条款，保险人应向投保人“明确说明”。为了便于司法实践中的操作，进一步详尽该条款的内容，《最高人民法院研究室关于对保险法第十八条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》指出，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中保险公司仅用“一纸打钩”的书面说明，尽“明确说明”的义务，是远远不够的，保险公司不能以此作为抗辩的理由。

  　　二是投保人的主观态度。本案中投保人之所以未提起过其患有急性胃炎病史这一事实，是因为急性胃炎属于一种普通的内科疾病，和一般的发高烧无太大区别。这样一种常见的事情，显然算不上是重大事项。如果说本案中投保人有过失的情形存在，那么这一过失也是有条件的，即投保人未告知的事实是“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”和“对保险事故发生有严重影响的”的重要事实。有专家指出，告知的对象，仅限于重要的事实，即足以影响保险人是否同意或据以确定保险费率的重要事实情况：如果询问的事实与保险人决定是否同意承保以及确定保险费率无关，也与保险事故发生无直接联系，投保人即使未予告知，保险人也无权解除合同，或拒付保险金。

  　　显然，本案中保险公司在与投保人签订合同时，对免责条款的部分未尽“明确说明”的义务。投保人对遗漏事实的行为，主观状态上又不构成故意；过失的内容也只能算是枝节性的、无关紧要的，并不足以构成影响保险人同意承保与否或据以确定保险费率的重要事实情况。因此，不能成为保险公司拒赔的理由。何况造成本案赔付原因的事实是一起意外的交通事故，与投保人所遗漏的病史没有直接、必然的因果联系。因此，保险公司拒赔理由不成立，应按约定履行赔付义务。

链 接

  　　《中华人民共和国保险法》

  　　第十七条  订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

  　　……

  　　第十八条  保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。