签订时间：   年   月    日
签订地点：

甲方：                                         
委托代理人：                                   
乙方：                                          
委托代理人：                                   
   

     年   月   日   时许，在北京市                        ，乙方驾驶牌号为       轿车与          发生碰撞，导致            死亡的后果。经北京市公安局公安交通管理局区交通队认定              对该事故负全部责任。
    在  交通队的协调下，甲、乙双方在遵循平等、自愿、诚信的原则上，经充分协商达成如下赔偿协议：
    一、乙方一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金合计          元。上述赔偿金由甲方自行在内部进行分配，分配方式、结果均与乙方无关。
    二、甲方同意接收上述赔偿款数额，并放弃对乙方的其他一切民事权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿。
    三、甲方在收到赔偿款后，应配合乙方办理保险理赔手续。甲方应向乙方提供所需的证件和材料，包括但不限于死者的身份证、火化证明、户口注销证明等。
    四、甲方对乙方的违法行为已经表示谅解。甲方放弃追究乙方的刑事责任，并请求司法机关对乙方进行从轻处理。
    五、本协议在甲乙双方签字后生效。

    特别声明：甲、乙双方对于本协议内容已经全面阅读并理解，清楚本协议所涉及后果，不存在任何重大误解或显示公平。

甲方：                               

乙方：