民 事 判 决 书

                                 （2011）塔民二终字第11号

上诉人（原审原告）：张永东，男，1974年11月30日出生，系个体工商户，住塔城市解放路30号。

委托代理人：***，男，1968年11月2日出生，汉族，系塔城地区*****干部。

委托代理人：***，塔城地区***法律事务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司塔城中心支公司，地址：塔城市和平街新华路西部综合楼2楼。

委托代理人：***，男，1986年5月19日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司塔城中心支公司职员。

委托代理人：***，新疆远杰律事务所律师。

      上诉人张永东因保险合同纠纷一案，不服塔城市人民法院（2010）塔民二初字第219号民事判决，向本院提起上诉，本院于2010年12月16日受理后依法组成合议庭于2011年1月12日、3月9日公开开庭进行了审理，上诉人张永东及其委托代理人***、***，被上诉人泰康人寿保险股份有限公司塔城中心支公司（以下简称泰康保险公司）的委托代理人***、***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

     原审认定，2007年7月27日原告张永东与被告泰康保险公司签订《泰康安享人生两全保险》及《世纪泰康个人住院医疗保险》。原告在保单及告知权利、义务条款中签字，缴纳了保险费，两份保险合同于2007年7月27日起生效。两份保单同时在免责条款中规定“遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属保险责任免除。2010年8月被告就签订的保险业务向原告进行了电话回访，具体询问原告是否对所保险的险种是否清楚、保险代理人推销保险合同时是否对保险内容讲解清楚，原告回答“讲的挺详细的”。原告每年按时交纳保险费。2009年7月22日原告因病住院治疗，经新疆维吾尔自治区人民医院诊断其病情为：“主动脉窦瘤破裂”，于2009年7月28日进行了“主动脉窦瘤破裂修补术”于2009年7月28日进行了“主动脉窦瘤破例修补术”2009年8月10日出院。2009年9月原告向被告申请保险赔付，被告依据原告病情为“主动脉窦瘤破例”属先天性疾病，不予赔付。另查明，新疆维吾尔自治区人民医院2010年1月10日向塔城市工商局出具的“关于张永东同志的回复函”及2009年11月5日对被告出具的情况说明，两份“证明”证明原告所患病名在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》编码Q25.4中为“主动脉窦瘤破裂”，而按心脏外科相关专业书长籍，该病表述为“主动脉窦瘤”，系先天性疾病。原审认为，原告与被告签订的《泰康安享人生两全保险》及《世纪泰康个人住院医疗保险》两份保险合同为有效合同。两份合同为独立的合同，并同时在免责条款中规定“遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属保险责任免除，依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的标准，“主动脉窦瘤破裂”属循环系统先天性畸形，为先生性疾病。新疆维吾尔自治区人民医院向塔城市工商局出具的“关于张永东同志的回复函”及对被告出具的情况说明，亦证明原告所患病名为“主动脉窦瘤破裂”属先天性疾病。按照该保险的免责条款，原告所患“主动脉窦瘤破裂”属先天性疾病，不在保险理赔范围。原告在声明书签字，表示已阅读、理解了免责条款。原告提交的与保险公司代理人杜志贤的电话录音，无法证明杜志贤对免责条款未告知的行为。故对原告提出被告未尽的告知义务，不予认定。故对原告要求被告赔付保险费的诉讼求依法不予支持。遂判决：驳回原告张永东的诉讼请求。

     张永东不服上诉称，《世纪泰康个人住院医疗保险》中的非器官移植手术等级分类表心脏外科第171项明确规定：实施主动脉窦修补术后，按合同约定，保险人应给予保险金。一审法院对此事实没有认定清楚。要求撤销一审判决，改判被上诉人支付《泰康安享人生两全保险》保险金10万元、《世纪泰康个人住院医疗保险》保险金7400元，合计107400元。并由被上诉人承担本案诉讼费、邮寄费。

泰康保险公司答辩称，上诉人所患的主动脉窦瘤是先天性疾病，属于这两份保险合同的免责条款，被保险人无保险责任，故上诉人的上诉请求不能成立。

     二审经审理查明，2007年7月27日上诉人张永东与被上诉人泰康保险公司签订《泰康安享人生两全保险（分红型）》保险合同，并投保附加险：泰康附加安享人生重大疾病保险。同时，双方签订《世纪泰康个人住院医疗保险》合同。《世纪泰康个人住院医疗保险》的保险条款中表3“非器官移植手术等级分类表”其中的心脏外科171项为“主动脉窦瘤修补术”。另，本院第二次庭审时，上诉人提供《泰康安享人生两全保险（分红型）》附加安享人生重大疾病保险应赔储保险金数额为10万元的计算单，和《世纪泰康个人住院医疗保险》应赔付保险金数额为7100元的计算单。被上诉人对10万元保险金计算方法认可，对7100元的保险金计算方法不认可。同时被上诉人提供了《张永东案理赔拒付金额计算明细表说明》，认为上诉人计算《世纪泰康个人住院医疗保险》保险金额7100元错误，正确数额应为6880元，但上诉人所患疾病不属理赔范围，故拒付相应保险金。上诉人认可被上诉人计算的6880元。其它查明的事实与一审认定的事实一致。

    本院认为，上诉人张永东与被上诉人泰康保险公司于2007年7月27日签订的《泰康安享人生两全保险（分红型）》（附加险：泰康附加安享人生重大疾病保险）和《世纪泰康个人住院医疗保险》，均系双方真实意思的表示，两份保险合同为有效合同。根据合同条款、保险单内容、及上诉人交保费的发票可证实这两份保险合同是各自独立的合同。双方应按照合同约定承担相应的权利义务。对于上诉人提出被上诉人应根据《泰康安享人生两全保险（分红型）》的附加险：泰康附加安享人生重大疾病保险约定向其赔付10万元的问题。新疆维吾自治区人民医院向塔城市工商局出具“关于张永东同志的回复函”以及对被上诉人出具的“情况说明”，均证明上诉人所患病名为“主动脉窦动脉瘤破裂”，属先天性疾病。并认为该病描述为“主动脉窦瘤”更准确。《泰康附加安享人生重大疾病保险》的保险条款中“保险责任免除”第八项为：“遗传性疾病”，“先天性畸形、变形或染色体异常。”《国际疾病分类》将“主动脉窦动脉窦（破裂）”列为“主动脉的其他先天性畸形”。据此，上诉人所患疾病属于该合同约定的责任免除项，故其要求被上诉人赔付10万元保险金的主张不能成立。另外，对于被上诉人赔付10万元保险金的主张不能成立。另外，对于被上诉人是否应向上诉人赔付《世纪泰康个人住院医疗保险》保险金的问题。保险单证实上诉人投保了基本部分（一般住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金）和可选部分（器官移植手术保险金、非器官移植手术保险金）。即被上诉人承担的保险责任为：一般住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金、器官移植手术保险金、非器官移植手术保险金。虽然该合同的“免除责任”每项写明“既往症、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病及本合同中特别约定的除外疾病。”但在保险条款所附“表3器官移植手术保险金”中“三、心脏外科171项”列明有“主动脉窦瘤修补术”。上诉人据此认为其因主动脉窦瘤破裂而进行的修补手术治疗属于理赔范围，要依据合同条款确定是否承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被险人和受益的解释。“表3”既作为保险条款中列明的部分就应视为保险条款的一部分，所以双方在对该内容产生争议的情况下，本院依法采纳上诉人的理解。故被上诉人应向上诉人给付《世纪泰康个人住院医疗保险》保险金6880元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十三条第一款（三）项、第一百五十七条之规定，判决如下：

    一、撤销塔城市人民法院（2010）塔民二初字第219号民事判决；

     二、被上诉人泰康人寿保险股份有限公司塔城中心支公司于本判决生效之日起十五日内向上诉人张永东给付《世纪泰康个人住院医疗保险》保险金6880元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，根据《中华人民共和国民事诉论法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

      本案一审案件受理费1224元，投递费70元，合计1294元，由上诉人张永东负担1216元，被上诉人泰康人寿保险股份有限公司塔城中心支公司负担78元。二审案件受理费2448元，由被上述人泰康人寿保险股份有限公司塔城中心支公司负担147元，上诉人张永东负担的2301元经本院决定予以免交。

本判决为终审判决。

                                            审判长:明丽

                                            审判员;刘继军

                                            审判员:刘琳

                                        二○一一年三月十一日

                                               书记员:宋悦

     该合同纠纷是两个独立的保险合同，其中法院判决赔偿6880元的《世纪泰康个人住院医疗保险》是非常有意义的一个合同，即把先天性疾病---主动脉窦瘤（破裂）这种属于国际医学法律认定的先天性畸形、先天性疾病列入了保险赔付责任，而先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形等引发的疾病和手术在中国大陆任何人寿保险公司的保险产品中都是拒绝赔偿的，新疆消费者张某在自治区人民医院实施了此种手术后，泰康人寿保险公司却又以先天性疾病免责条款拒赔，双方诉至法院。
      而《泰康安享人生两全保险（分红型）》保险合同作为另外一个民事纠纷合同，法院没有支持上诉人的主张，主要是涉及到一个医学问题，即当事人治疗的是主动脉窦瘤破裂，而非主动脉窦瘤，主动脉窦瘤是先天性的，而主动脉窦瘤破裂不一定是先天性的，可能因为外力、劳累、击打形成破裂，自治区人民医院诊断疾病为：主动脉窦瘤破裂，实施的手术为主动脉窦瘤破裂修补术，保险公司拒赔依据是先天性疾病引发的疾病和手术不赔偿，我们认为主动脉窦瘤和主动脉窦瘤破裂是两种不同的疾病。如果治疗主动脉窦瘤，可以依据条款不赔偿，如果治疗主动脉窦瘤破裂则应该赔偿，因此二审法院对上诉人主张的《泰康安享人生两全保险（分红型）》保险合同的10万元赔偿金是否应该赔付也是值得商榷的。

     塔城地区中级人民法院对此案实行了人性化的判决，减免了上诉人的二审诉讼费，在此表示感谢！

    建议中国保监会、中国消费者协会就此款产品发出消费警示建议；建议中国医师协会对主动脉窦瘤破裂和主动脉窦瘤是否为两种疾病给予答复。

    建议召回此款保险产品、对全国各保险公司有类似问题的条款进行召回修改，同时对与上诉人有类似理赔经历的被保险人进行核查登记，以在更大、更广的范围内还保险公司打造诚实守信的保险营销市场环境。