申报学校名称

（务必准确填写学校全称）

省级教育行政部门

联系人及联系方式

申报学校主管教育行政部门联系人及联系方式

申报学校联系人及联系方式

学校类型

□小学    □初中   □高中    □完全中学

□9年一贯制学校   □12年一贯制学校

学生概况

（填写学校班级数、学生人数）

教师概况

（填写教师人数，专、兼职心理健康教育教师数）

心理健康教育工作主要经验、做法以及争创工作的主要成效（不超过3000字，可另附页）

下一步工作

安排和计划

（不超过800字，可另附页）

申 报 意 见

申报单位（盖章）                省级教育行政部门（盖章）

年   月   日                      年   月   日