身份证号

建卡原因：新生入学（ √ ）转入（  ）

学籍号

（与身份证号码相同）

出生年月日

现名

曾用名

国籍（中国公民免填）

中国 

性别

民族

汉 

健康状况

健康 

入队时间

2010-12-29

入团时间

学生常用联系电话

户口簿地址

户口簿地址变更

家庭住址

邮 码

528100 

家庭住址变更

邮码变更

家庭主要成员

姓名

称呼

工 作 单 位

联系电话

义务教育

经历

何年何月至何年何月

在何学校接受义务教育

证明人

2010年9月1日至今 

西南中心小学 

黎乐文 

转学、休学、复学、辍学、

出国记录

注销学籍

时间

注销原因(打"√")

（一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转学进入其他学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；（四）已经死亡或被宣告死亡或被宣告失踪。

学籍管理员

教务处审核人