​

【时评】医药价格改革并没有说的那么好

徐毓才

最近，国家发改委高调宣布公立医院医药价格改革全面实施，归纳起来有三点，一是县级公立医院医药价格改革全覆盖，八省城市公立医院全面实施，二是改革后患者总体费用未增加，医生收入有所增加，医院收入结构变合理，三是过度检查、过度医疗、过度用药现象仍突出，需要协同推进改革。《人民日报》在刊发此文时，更是直接将标题改为“公立医院医药价格改革，病人没多掏、医生没少挣 ”，看起来似乎更有“成就感”。

然而作为基层人真正的“获得感”并没有上面说的那么好。笔者认为，当前我国医药价格改革至少还存在着三个突出问题：

一是价格调整的“普调”思路必然难以产生“力度”，无法起到应有的“刺激”作用。如某省2012年在县级公立医院改革时对医疗服务价格改革提出的调整原则是“总量控制，结构调整”，具体包括“五提高”、“两降低”、“两取消”和“三不变”，其中“五提高”即提高床位费、诊查费、级别护理费、手术费和中医治疗费，提高的幅度是床位费不超过50%，诊查费不超过40%，级别护理费和中医治疗费不超过30%，手术费不超过10%。“两降低”就是降低检查费和检验费，CT、磁共振等大型设备检查费降幅不低于20%，其他检查费和检验费不低于15%。“两取消”就是取消取暖费、降温费并入床位费，“三不变”即挂号费、中医以外的治疗费和其他费用不变。调整的结果是，普通门诊诊查费由2.3元调整到3.2元，副主任医师由3.3元调整到4.6 元，主任医师由4.3元调整到6.0元，急诊诊查费由3.5元调整到 4.9元，一级护理费由每日8元调整到10元，而螺旋CT平扫由每个部位170元下调到136元，按照当时收入结构情况总体上持平。

这种调整思路和幅度很有普遍性，特别是在“总量控制”的大原则下，政府首先考虑的是社会效果，因此上，这种大面积普调的价格调整思路，必然难以有力度，无法实现根本意义上“结构调整”，引不起医疗机构和医务人员的“积极反响”，从而失去了价格改革的意义。

二是一直坚持的“比价”规则，让有的地方价格调整走了“回头路”。如2015年7月，安徽省发布了《关于完善县级公立医院诊察费价格的指导意见》一则通知，将“普通门诊和专家（包括主任医师、副主任医师）门诊诊察费价格每人次分别从35元和55元下调到5元和10元左右，住院诊察费每床日15元左右；中医辨证论治在西医诊察费基础上相应上浮2元”。

而这次价格改革走回头路的依据是《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制改革试点方案的通知》（皖政﹝2015﹞16号）精神，调价的标准是“诊察费价格按不高于市属医院诊察费标准核定”，目的是“为理顺省、市、县三级公立医院诊察费比价关系”，“体现不同等级医院、不同技术水平价格，推动分级诊疗制度的实施”。

三是出于对价格改革对社会产生不利影响的担忧，价格改革仍然缺乏魄力与担当。表现在一方面最常用的服务项目占比小，如陕西2015年2月1日开始执行的那次医疗服务价格调整，新增、修订的医疗服务项目价格共138项，除了新增的麻醉监护下镇静术、疼痛综合评价以及调整的单胎顺产、双胎、多胎、难产接生、二次剖宫产、骨折外固定架固定术、骨折夹板外固定术等10余项外，大部分并不是临床常见的，因此，即使“大幅度”，也不会有多大影响。还有2015年11月，江苏、浙江等一些省份开始尝试对部分医疗服务价格由公立医院自主定价。但“苏价医〔2015〕283号”文件那次放开的仅仅只有34项。

另一方面药品集中招标采购政策和不准“二次议价”的流毒还在，极大地抵消了国家明确要对药品价格放开由市场主导的规定。可喜的是很多地方已经彻底突破的这一限制，特别是医保支付指导价改革提速，病种付费制度的推行，特别是三明已经全面实施全病种付费，必将会对集中招标采购制度造成巨大的冲击，斩断药品价格放开由市场决定的最后一根绳索。

吴敬琏认为，价格改革是市场经济制度的核心。李克强总理对医药价格改革的总体思路也有明确要求，就是“药品要下去，服务要上去，医保要保住”。但实际上我们很多地方都没有做到做好。今年，国务院在部署医改重点任务时，对医药价格改革提出了新的思路，简言之就是“腾空间调结构保衔接”，也就是首先通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，为调整医疗服务价格腾出空间；其次分步调整医疗服务价格，不能仅针对取消药品加成部分调整价格，调整的部分按规定纳入医保支付范围；第三加强医疗服务价格、医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的统筹衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、总体上不增加群众负担。

很多地方，政府最大的担心是服务（价格）上去了，药价下不来，医保受不了，因此被“吓住了”，不敢动。然而，很少有人去深入想一想：为什么药价下不来？最根本的是政府管制没松手，如果松手了，一河水就清了，三明已经探出了路，目前很多地方已经悟出来了其中的道道，估计一旦推开了，一定会有大进步。

期待医药价格改革真正的春天尽快到来，相信医改也会同时涉过深水区。