安徽为“四降” 推进县医院临床路径管用吗？

文/徐毓才

2015年12月29日，安徽省正式出台了《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》（以下简称《方案》）。《方案》明确到2017年底，力争实现开展临床路径管理的县级医院70%的出院患者将能沿着临床路径，得到合理、高效、廉价的治疗；住院费用较上年同期有所下降，或增幅不超过当年度CPI指数，平均住院日较上年同期降低，药占比降到30%，抗菌药物使用达到卫生部标准，辅助用药使用量不断下降，并明确二十一种辅助用药不能纳入临床路径。

目前，全省共75家县级公立医院列入临床路径管理实施单位，成立了省县级公立医院临床路径管理指导中心，中心挂设在芜湖市第二人民医院，组建专家管理团队，负责临床路径业务管理，包括开展宣传培训、技术指导，动态跟踪管理、质量效果监测评估等。而且要求各医院要结合年度病种分布和本院实际，选择不少于50个有代表性的病种，作为本院临床路径管理的病种。

其实，临床路径并不是什么新鲜玩意。追溯到上世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。这一大幅度飞速上涨，引起了联邦政府注意。为了遏制这一趋势，提高卫生资源的有效利用率，美国政府以法律的形式，实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(drgs—pps)，改传统的回顾性付费为前瞻性付费，使同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。同时规定，如果医院能使提供的实际服务费用低于drgs—pps的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。

出于控制费用不合理上涨的现实需要，2009年，国家卫生部（现卫计委）印发了112个病种的临床路径实施方案，推行“临床路径管理”，后又陆续推出好几百种疾病的“标准流程图”，建立了“中国临床路径网”，出版了《中国临床路径杂志》。临床路径似乎就是解决费用失控的一副高效“猛药”。然而，从推行的实际情况看，似乎并不尽然。尽管国家一直要求增加病种扩大范围，但很多地方也只是发发文件，定个方案，实际执行的并不多。突出表现在：一是选择实施临床路径的病种并不是常见病多发病，致使病种数达标，但占出院总病例比例低；二是符合入径条件但实际走临床路径的病例少，也就是入径率低；三是进入临床路径后，按正规路径走完的不多，肆意决定退出、变异与溢出，致使完成率低。究其原因，是缺乏一个好的“激励”机制，也就是对做得好的，没有奖，对不做或做的不好的没有罚。如此下去，推临床路径，也只是做做样子。

那么，安徽的做法是否就有效？没有实践，笔者也不敢妄言。但说句不客气的话，我国还缺乏实施临床路径的环境基础。主要包括：一是医学教育不规范，医生同质化程度低，临床医疗过程的随意化倾向严重；二是医院管理不规范，越是级别低等次低的医院越严重，致使各科室协调性差，临床路径难以规范实施；三是患者对医生、医院的信任度低，对于规范的医疗服务。患者或家属往往不够配合，也促使临床路径难进入难走完；四是二级医院的设施设备不完善，影响临床路径实施；五是医院人力资源配置不足，有些医院缺员还十分严重，而做临床路径需要大量的人力支持。

正是基于这些，我们实在不敢对安徽在县级医院实施临床路径抱过大的希望。尽管其中指出“单病种付费中节约的费用原则上按照不低60%比例奖励给医务人员”，算是政策中极具刺激性和诱惑力，但能不能实现到“2017年底，70%的出院患者实施临床路径管理”等目标，还得走着瞧。（该文刊发于《基层医院•医师在线》2016年第2期）