社会资本如何挤进县级医疗市场？

徐毓才

5月8日国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（下称《实施意见》），明确要落实支持和引导社会资本办医政策。一方面说明过去很多支持社会办医的政策没有落实到位，另一方面需要深刻分析没有到位的原因，做到有的放矢，否则再多的文件也只能局限于纸里，难以落地。

1政策有安排，但还要看地方政府“脸色”

一直以来，国家在社会资本办医方面出台了不少政策。2010年年底，国家发改委等五部委出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》。2012年，原卫生部下发《关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》（卫医政发〔2012〕26号）。2013年，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发40号）发布，围绕这一纲领性文件，此后国家卫生计生委配套印发了《关于加快发展社会办医的若干意见》（国卫体改发〔2013〕54号），《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号），国家发改委、卫计委、人社部联合下发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（发改价格[2014]503号）。不久前，财政部、国家税务总局发布《关于进一步支持企业事业单位改制重组有关契税政策的通知》（财税[2015]37号），对公立医院改制重组有关契税征收做出了政策性规定。这一系列文件都对社会办医做出了很多鼓励支持政策，如社会资本举办医疗机构可以按照经营目的自主申办营利性或非营利性医疗机构，废除一般应确定为“营利性医疗机构”的规定，非公医疗机构医疗服务收费可以自主定价，不再需要物价部门批准，甚至连备案都不再需要，只需要在营业场所醒目位置公示。

但犹如这样具体实在的政策还是不多，有很多支持政策仍然悬在空中，难以落地。如严格控制公立医院规模，将新增医疗资源留给社会资本，规定十二五期末要使民营医院床位数、市场份额占20%，就有很大差距；允许医务人员在不同举办主体医疗机构之间有序流动，还基本没谱等。至于土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面，就更显得过于苍白。 

为什么会这样呢？原因大体有两方面。一方面是地方政府不给力，具体有三：一是省市方案决定着最终的效果。如，在2015-2020全国医疗卫生设置规划中，明确要求民营医院按照每千人1.5张床设置，而到了一些省，就缩水到1.2，而县级公立医院总床位数不超过每千人1.8，而一些省规定为2.7；还有，国家多次强调，每个县(市)要办好1－2所县级公立医院，而到了一些省，明确要求要办好县医院、中医院、妇保院三家。二是县级卫生行政部门思想解放程度。十八大以来，国务院不遗余力地推进简政放权，医疗机构设置审批权很大一部分已经下放到了县上，因此，一个县社会办医能不能形成规模，县级卫生行政部门起着关键作用，特别是主要领导的思想解放程度。三是县级政府主要领导的决心也是非常重要的。如在按规定政府不再主办的县级公立医院迁建、整合、转型改造为基层医疗卫生机构和专科医院、老年护理和康复等机构以及改制重组，执行规划的刚性约束力等方面，没有县级政府主要领导的决心，显然也只是一句空话。
　　另一方面社会资本本身的因素也不可忽视。长期以来，社会资本办医，负面新闻太多，很多希望进入医疗行业的社会资本又对医疗行业不熟悉，这些先天缺陷都使得政府、老百姓对社会资本办医心存芥蒂。因此尽管在文件里，鼓励支持政策很多，但在实际落实时出于“谁主管谁负责，谁审批谁负责”，就难免心里打结。正如前卫生部部长陈竺曾经说过，老百姓为什么普遍不信任民营医院？一些民营医院道德诚信不足、虚假广告泛滥、缺乏行业自律是主要原因。为此，在全国加快推进社会办医现场经验交流会上，他对民营医院院长提出讲诚信、重人才、保质量、建制度、塑文化5点希望和要求。

2怎样才能挤进来？

首先要努力改变自己的负面形象？民营医院经过几十年野蛮生长，如今已经到了必须规范的时候了。这就如同人，一个小孩子，你犯一些错误，大家可以原谅你，但一个成人，还是反反复复犯难以原谅的错误，恐怕，就不会得到原谅。因此，作为社会资本首先要把诚信作为自己举办医疗机构的第一准则，做到诚信经营、规范执业、科学管理、造福苍生。为此，有三忌：一忌急功近利。医院不同于其它企业，她的成长期漫长，一般至少5年内只有投入，没有盈利。5-10年能够持平，就算好的。二忌视野狭窄。不能只盯着“医疗”，只想着办医院，应该有大健康理念，除了医疗之外，还有健康养老、医养结合等与健康有关的延长产业链，即使“医疗”，除了医院，还有康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构。三忌贪大求全，没有特色，定位不准。社会办医在公立医院占绝对主导地位而且还将长期占据的情况下，如果没有特色，定位不准，很难生存何谈发展？

其次要认真研究政策、研究市场，找到自己挤进县级市场的入口。按照《实施意见》，社会资本可以从以下几处寻求突破：

一是国家将“优先支持举办非营利性医疗机构，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，放宽社会资本办医准入范围”。而目前资源稀缺和满足多元需求的服务领域，恰恰是针对特殊人群的很多领域，如针对精神病人、残疾人、慢性病人的康复，针对老龄化和独生子女家庭老人独居问题的养老、护理，针对产妇的月子会所，针对儿童病床紧缺的儿童医院等等。符合这些的，国家将在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面予以支持。

二是做好纳入转型改造改制的县级公立医院的承接。《实施意见》规定，县级人民政府是举办县级公立医院的主体，每个县(市)要办好1－2所县级公立医院。在此基础上，鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构，也可探索公立医院改制重组。这就为，社会资本找到了一个接口。

三是利用好“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价”政策，制定老百姓可接受愿承担的科学合理的医疗服务价格，并依此努力打造优质的医疗服务，给名副其实的大专家建“工作室”，提供老百姓满意的优质服务，如卓正医疗模式。

四是抓住医保支付方式改革机遇，实现医院科学发展。按照《实施意见》，2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。注意“到2017年，全面实行以按病种付费为主”这句话，实际上给民营医院也提供一个很好的发展机遇。因为公立医院因为各种利益纠结，难以形成医院医生的同心协力，按病种付费这一合法盈利的较为先进的费用控制模式在公立医院推行艰难，而民营医院完全可以做得好。

五是利用国家“促进人才流动”机遇，树立不求所有但求所用的人才观。众所周知，目前，社会办医的第一瓶颈就是人才。尽管医师多点执业政策进展缓慢，但人才自由流动将是大势所趋。

再次要熟练运用各种有效手段。目前，我国有县级医院9000多所，县级公立医院3000多所，每县基本上都有县医院、中医院、妇幼保健院三所公立医院，这次改革，如果能够按照规定落实到位，将有一半县级公立医院实现转型、改造或改制，因此学会改制、改造等各种有效办法，是挤进县级医疗市场的最佳途径。当然，如果没有承接公立医院转型的机会，自己举办一个“满足多元需求”的健康服务机构也是完全可能的。

希望这次充满希望的县级公立医院全面改革能够为社会办医政策落地创造机会，在结果上取得实质性突破，而不要再是画饼，玻璃门，弹簧门。

（该文刊发于《基层医院.医师在线》2015.5.18）