——在山阳县药品三统一配送企业座谈会上的讲话

（2015.5.4）

徐毓才

一、我县推进药品“三统一”实践历程

我县药品“三统一”工作，大体经历了4个阶段：

1、观望：初期，也就是从2010年5月至年底，由于工作才开始，配送到位率低，原有药品库存多，过去县卫生局实施的统一招标还有很多遗留问题待解，人们普遍对补助资金能否及时足额到位还心存疑虑，所以整体工作是一边看着一边推着。

标志性事件：

2010年3月对卫生院药品进行了盘存，规定所有药品一律实行零差率销售

2010年5月与统一配送企业签订了配送合同

2010年7月下发《关于进一步推进药品“三统一”管理和落实零差率销售政策的意见》

 

2、加强：随着政策的学习、宣传的逐步深入，加上各方的配合越来越密切、财政性补助资金的及时足额到位，进入2011年卫生局进一步加大督查、考核、奖惩力度，药品“三统一”工作逐步加强，表现在采购量逐月增长、基本药物临床使用率不断提升。2011年12月，通过抽查全县30所卫生院56位医生处方560张，涉及药品总数2598种次，属于基本药物的2388种次，占91.9%；到2011年12月单月采购量已经达到251.7万元，累计采购1479万元，位列全省第九。

标志性事件：

2011年6月，引发《山阳县基层医疗机构药品“三统一”补助考核管理办法（2011版试行）》

2011年12月，成立山阳县药品采购与结算管理中心，开设“山阳县卫生局药品三统一结算专户”

2012年3月5日，卫生局印发《山阳县药品采购与结算管理办法（试行）》

我县的药品“三统一”工作经验被省三统办编发的《陕西药品三统一工作信息》第18期介绍，也被县纪委和省纪委网站推介。

 

3、规范：从2012年3月11日“药品三统一工作推进会”起，到现在我县的药品“三统一”已经完成了县镇村所有医疗机构全覆盖，采购量比较稳定，也顺利完成了药款统一集中支付。

标志性事件

2012年3月11日，卫生局下发《关于进一步规范实施药品“三统一”政策的规定》（6条“规定”被省上推介）

2012年6月1日，镇村“三统一”药品款集中结算

2012年6月12日，我县三统办确定50种“基本药物补充目录”

2012年8月7日，县级医疗机构药品实行零差率

2012年9月19日，确定县级医疗机构药品配送企业，县医院2家，中医院、妇保院4家

2013年1月起，逐步启用网上平台采购、验收、结算管理

2013年3月1日，县级医疗机构药品款纳入集中结算

 

4变革：从2014年6月起，我省药品三统一政策进入转型期，这是国家对多年来基药制度执行情况进行评价之后做出的主动变革。尽管基药目录扩容由09版307种到12版512种；陕西增补目录191种，同时允许各县区建补充目录50种纳入基药；但基层临床用药仍然难以保障，低价药断供，医药购销领域的腐败问题有蔓延加剧势头，核心的问题的政策导致的药品配送不到位或难以到位，出现政府、企业、医疗机构、患者四方不满意。因此，变革是大势所趋。

标志性事件

1、陕医改办发〔2014〕10号文件，《关于完善县域药品“三统一”配送管理的通知》，增加配送企业至5家。增加陕西康健医药有限公司、陕西华远医药商业集团有限责任公司、陕西盘龙医药股份有限公司3家与陕西医药控股集团西安医药有限公司、国药控股陕西有限公司为山阳县医院及镇村医疗机构配送。

增加西安大新医药有限责任公司与国药控股陕西有限公司、陕西盘龙医药股份有限责任公司、陕西天士力医药有限公司、陕西康欣医药有限公司为山阳县中医院、妇幼保健院配送。

2、陕卫药政发〔2014〕229号文件，备案采购。山政卫发〔2014〕89号、114号予以安排。

3、陕卫药政发〔2014〕325号文件，《关于做好全省医疗卫生机构常用低价药品管理工作的通知》:直接挂网，医疗机构议价采购。山药三统办发〔2014〕2号

4、陕卫药政发〔2014〕337号文件，《关于加强医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》：镇村医疗机构可以使用一部分非基药（村不超过20%、乡镇卫生院不超过30%），二次议价被允许。山药三统办发〔2014〕1号

总体上是价格放开、目录放宽、配送增加，提倡公平竞争。

但还有几点是必须坚持的，即“五统一”：统一平台采购、统一企业配送、统一货款结算、统一药品目录、统一采购价格，同时坚决执行零差率。

 

二、下一步药品政策又三大看点

（一）分类采购

《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号） 

　　总体思路

　　全面贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的总要求，借鉴国际药品采购通行做法，充分吸收基本药物采购经验，坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购，采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施，加强药品采购全过程综合监管，切实保障药品质量和供应。鼓励地方结合实际探索创新，进一步提高医院在药品采购中的参与度。

　　药品集中采购要有利于破除以药补医机制，加快公立医院特别是县级公立医院改革；有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。

　　实行药品分类采购

　　1、对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品。

　　落实带量采购。医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。省级药品采购机构应根据医院用药需求汇总情况，编制公开招标采购的药品清单，合理确定每个竞价分组的药品采购数量，并向社会公布。

　　进一步完善双信封评价办法。投标的药品生产企业须同时编制经济技术标书和商务标书。经济技术标书主要对企业的药品生产质量管理规范（GMP）资质认证、药品质量抽验抽查情况、生产规模、配送能力、销售额、市场信誉、电子监管能力等指标进行评审，并将通过《药品生产质量管理规范（2010年修订）》认证情况，在欧盟、美国、日本等发达国家（地区）上市销售情况，标准化的剂型、规格、包装等作为重要指标。通过经济技术标书评审的企业方可进入商务标书评审。在商务标书评审中，同一个竞价分组按报价由低到高选择中标企业和候选中标企业。对竞标价格明显偏低、可能存在质量和供应风险的药品，必须进行综合评估，避免恶性竞争。优先采购达到国际水平的仿制药。

　　在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整，具体办法由各省（区、市）制定。

　　2、对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。

　　3、对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品（上述药品的具体范围由各省区市确定）和常用低价药品，实行集中挂网，由医院直接采购。

　　4、对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、议价采购。

　　5、对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购，确保公开透明。

　　医院使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购。省级药品采购机构应汇总医院上报的采购计划和预算，依据国家基本药物目录、医疗保险药品报销目录、基本药物临床应用指南和处方集等，按照上述原则合理编制本行政区域医院药品采购目录，分类列明招标采购药品、谈判采购药品、医院直接采购药品、定点生产药品等。鼓励省际跨区域、专科医院等联合采购。采购周期原则上一年一次。对采购周期内新批准上市的药品，各地可根据疾病防治需要，经过药物经济学和循证医学评价，另行组织以省（区、市）为单位的集中采购。

　　改进药款结算方式

　　医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。依托和发挥省级药品集中采购平台集中支付结算的优势，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。

　　

（二）放开价格，减少政府对药价干预

近日，医药行业也在广泛流传一份《关于印发推进药品价格改革意见的通知》。流传的版本称，药品价格改革或于7月1日施行，除麻醉和一类精神药品外，将取消原政府制定的药品价格，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。

 

（三）支付指导价

2014年11月25日，国家发改委下发《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），欲取消药品最高零售限价，通过医保控费和招标采购，由市场竞争形成药品价格。

改革正在试水。福建三明等地已经启动，重庆医保支付基准价将于6月1日开始。

 

三、当前需要注意的几个问题

（一）端正几个认识。1、增加配送企业，目的是引进竞争机制，改善配送，但要避免“非法手段”使用。2、所有企业都是平等的，不存在主辅配送关系，在价格相同的情况下，只有通过服务质量、态度、配送到位率、及时率来赢得更大的业务。3、不要假借什么“签字”名义，说不该说的话。我的签字我负责。只是对货款结算予以明确，并不涉及计划报送等其他业务。

（二）研究企业的生存之道。优化配送路径、适度市场拓展。

（三）严禁违规违法。1、严格按照省市政策办事，否则将失去山阳市场。2、卫计委公布此“九不准”而且将加大查处力度。在2015年全国卫生计生系统纪检监察工作会议上，卫计委主任李斌强调，卫生计生系统要按照依法治国、从严治党的要求，惩治腐败、健全制度、深化改革、加强教育，努力形成不敢腐、不能腐、不想腐的有效机制。要保持高压态势，形成“不敢腐”的强大震慑。

首先，突出重点，严肃查处领导干部插手工程项目，侵吞国有资产，买官卖官、以权谋私、腐化堕落、失职渎职案件，严肃查处医药购销、医疗服务和计生工作中损害群众利益的突出问题，特别是“九不准”出台后仍不收敛不收手、群众反映强烈的问题。

 

“九不准”包括：一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；二、不准开单提成；三、不准违规收费；四、不准违规接受社会捐赠资助；五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告；六、不准为商业目的统方；七、不准违规私自采购使用医药产品；八、不准收受回扣；九、不准收受患者“红包”等。

 

其中三条直接与药品采购使用有关：

六、不准为商业目的统方

医疗卫生机构应当加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限和审批程序。严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。

七、不准违规私自采购使用医药产品

医疗卫生机构应当严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度。严禁医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。

八、不准收受回扣

医疗卫生人员应当遵纪守法、廉洁从业。严禁利用执业之便谋取不正当利益，严禁接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，严禁参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动。

（四）要想走得快，一个人走，要想走得远，大家一起走。