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治“过度医疗”还需多管齐下

(2015-04-17 17:16:22)

治“过度医疗”还需多管齐下

徐毓才 

过度医疗是公众普遍憎恶的一种医疗恶习,也是顽疾。既浪费钱财,也损害健康。以至于201071日开始实施的《侵权责任法》将其纳入“医疗损害”的责任追究范围,试图用法律来给其“刮骨疗毒”。然而,几年过去了,并没有取得什么进展,为什么呢?其中首要的问题就是“过度医疗怎么判定”。

《侵权责任法》第63条规定,医疗机构及其医务人员应不得违反诊疗规范实施不必要的检查。仅仅从这一27个字的条款,就可以解读出“诊疗常规”和“不必要的检查”两个关键词,而恰恰这两个词就是一个难以逾越的障碍。

一是诊疗常规。目前我国的诊疗常规很多也很杂,比较权威的只有原卫生部委托中华医学会组织编写《疾病诊疗常规》和《临床技术操作常规》。但在临床医疗过程中,实施起来存在不少困难,一是其权威性并没有得到“法律”层面的认可,难以成为医疗鉴定过程中的“教科书”;二是大部分医疗机构并没有系统学习和执行;三是由于我国医疗机构是严格按照分级管理的,医疗资源配置、评审、收费标准等都是以此为准的,因此低等级的医疗机构没有能力遵照此常规操作,因此很可能形成基层医疗机构的诊疗行为全部都是“违规”行为这一尴尬局面。还有一点,不可忽视的是,《诊疗常规》是按照“疾病”所列的,而临床医生所有接诊的病人,都只是来看病的,至于什么病并不清楚,需要医生根据病人的“症状或体征”,通过问、触、扣、听、嗅以及查体、化验和仪器检查等,加上自己的临床经验和技术素养来科学思维最后才能做出初步判定,而这个初步判定往往还有一大半误诊的可能性。每一位医生针对并不是某一种诊断明确的疾病,而是一个不健康的人,需要找“病”。因此,判断某一个患者的诊疗过程是否存在过度医疗,这种“事后诸葛亮”的裁判思路就存在一些瑕疵。

二是不必要的检查。什么是不必要的检查,很难界定。如前所述,医生找“病”是一个认识不断深化的过程,谁也不是神仙,一眼就可以看出谁得了什么病。也许当排除了很多疾病之后,才做出一个明确的或可能性最大的疾病诊断,但在疾病发展或治疗过程中还可能修正或补充。因此,在临床医疗过程中对“当时”医疗行为是否“必要”进行评价,往往需要因时因地因人制宜。

正因为这样,判断医疗行为是否“过度”实在很难。而这种“难”还由医疗本身的特性所决定。一是医疗的复杂性。表现在疾病诊断是一个逐步探索的过程,认识是在反复实践中深化的,同一个人大多患病不可能只有一种,有合并症、伴发病、多种病同时集于一身;二是疾病有个体差异性。同一种疾病,或同一种疾病的不同阶段或不同的合并症、并发症,或者不同的人患上,往往有不同的治疗办法。因此最好的医疗应该是个体化的医疗,如癌症的镇痛治疗,必须充分尊重患者的感觉,以不痛为首要目标。

综上,怎样判定某项诊疗是过度医疗确实不容易。

那么判定难题解决了,是不是治理起来就不难?事实上即使可以判定了,治理也不是简单的事,企图通过一招制胜,看来过于天真过于乐观。因为导致过度医疗问题的存在有深刻复杂的制度、文化、经济、教育、伦理、感情、人文等方方面面的原因,因此必须综合治理,多管齐下。当下急需动手的,包括改革医疗保险付费模式、加强日常医疗行为监管与医生自我约束,必要时需要借助法律的力量,但最根本的是调动医疗机构和医务人员的主观能动性,让他们有动力有愿望,自觉自愿去提高水平规范诊疗,不图谋过度医疗,同时还需加强全民健康教育,让公民学会正确找医生,既要信任和尊重医生,也不要盲目轻信,货比三家,在把自己的健康和生命托付给谁的关键时刻,做出自己慎重的选择。(该文刊载于《基层医院》2014.4.13)

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