多数村医无行医资格 国务院发文强基层

【财新网】（记者 周天）“大医院人满为患，村医室门可罗雀”是当前中国医疗资源分布不均的写照，其中，乡村医疗是为中国医疗体系中最薄弱的一环，而情况仍在恶化。乡村医生队伍人员流失严重，且普遍年龄偏大知识结构老化，服务能力逐渐退化。

对此，国务院办公厅近日公布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（下称《意见》），力图改变这一局面。目标通过10年时间使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障，促进基层首诊、分级诊疗制度的建立。

优惠政策和身份难题

根据《意见》，乡村医生（包括执业医师和执业助理医师）主要负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生。

《意见》出台了多项优惠政策，旨在为村医拓展职业空间，提升该项事业的吸引力。

比如，在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。同时，鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学卫生院校接受医学学历教育。政府适当补助其学费。同时，各地可选派优秀村医到省、市级医院接受免费培训；村医每3—5年免费到县级医疗机构或乡镇卫生院脱产进修。

乡村医生获得的经费也在增加。比如，政府对乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过购买服务的方式，根据其任务量和考核，将基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。在2014年和2015年将农村地区新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金全部用于乡村医生的基础上，未来新增的该项补助资金继续重点向村医倾斜。

对此，陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才对财新记者表示，相比往年，《意见》“有一些新东西”，比如将乡村医生定位为“健康守护人”，更加准确，对乡村医生开展免费培训和脱产进修等措施也更加实在。不过，其实早在2011年就曾出台过有着相似名称的文件，现在看来，当年很多措施就没有落实。而新文件还是“没有力度，实质性的东西少了，执行起来很难到位”。

在徐毓才看来，最根本的举措还是解决乡村医生的“身份问题”，村医本身是农民，没有大中专毕业生的干部身份，即使获得“乡镇卫生院优先聘用”的机会，仍然是临时工，在工资待遇、晋升机会乃至养老待遇等方面都面临困境。

虽然在养老问题上《意见》提出，“各地要支持符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。不属于职工基本养老保险覆盖范围的，可参加城乡居民基本养老保险”。但何为“符合条件”，徐毓才认为，文件缺乏具体规定，而城乡居民保的保障水平依然太低，每个月也就发几十块钱，无法满足养老需要。

处境尴尬的乡村医生

尽管近年来中国对乡村医生的投入越来越多，但仍然没有改变乡村医生流失严重的局面。首都医科大学于2012年公布的《北京市村级卫生人力资源配置标图信息兜底调查报告》显示，3410个行政村中有936个村既未设立村卫生室，也未设立社区卫生服务站，属于“空白村”，占27.45%。

而根据云南一位乡镇卫生院的院长介绍，该乡镇的村医人员结构老化严重，“现在我们有17个村，一半以上的村卫生室下午都是关门的，34个村医里面有12个是在50岁以上的，有6个是在60岁以上的。”

乡村医生的人员素质也普遍不高。截至2013年底，中国具有乡村医生执业资格的有100余万人，仅占到实有乡村医生总数的17%。全国政协委员钱学明称，广西乡镇卫生院空编13913人，空编率达26%。2009年至2011年期间，广西乡镇卫生院共流失卫生技术人员7433人，其中具有执业资格的达5514人。

据徐毓才介绍，其所在的山阳县村医也面临人员流失的情况，“这几年多一些”，一方面是因为技术好的村医不满于现有收入情况，会去到其他医疗机构；另一方面，这些年“强制整合卫生室”的政策推行下来，也加剧了村医流失，而且乡村医生这一事业“对年轻人也没有吸引力”，缺乏新生力量加入。

再加上，“在零差率的政策之下，原本主要依靠赚取药品差价的村医收入下降，而政府补助水平不高，无法弥补这部分的减收，也使得村医境况愈下。”徐毓才说。

目前乡村医生没有固定工资，收入来源主要分三大块。徐毓才介绍，一是基本公共卫生服务经费，按服务1千人来算，大约年均收入可达一万五六。二是基药补助，每人每年平均一万块钱；第三块就是一般诊疗费，每人次5元，其中老百姓负担5毛钱，新农合负担4.5元，这样，一年下来，村医从这部分可获得5千元。

“这三大块加起来，就是三万块钱左右，在全国属于不高不低的水平”，但是根据徐毓才的了解，各地层层克扣村医经费的情况比较普遍，地方政府挪用经费，使得村医真正到手的并不多。并且，一些项目的收入与人口数挂钩，但现在农村人口也在往城市流动，越是偏远的地区，留在当地的人口越少，村医的收入就越少。

此外，即使乡村医生的定位并非治疗疑难杂症，但医疗风险依然存在，本来收入就低，出一次事儿可能会赔很多。徐毓才指出，尽管《意见》提出，“可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险来化解乡村医生的执业风险”，但如何实施仍然缺乏细则，而村医的退出机制也是如此，《意见》规定得很模糊。

乡村医生如何走出尴尬境地，仍然存在许多疑问。■