论分级诊疗的可行性梦想

文  徐毓才

据媒体报道，温州已于去年年底全面启动分级诊疗，目标是到2015年年底，基层医疗卫生机构就诊人次比例达到60%以上，县域内就诊比例达到90%以上，县级医院转诊率不超过10%。

“温五项”玩的还是数字游戏

目前还无法得知温州基层就诊是个什么情况，但到今年年底达到60%无疑是一个很伟大的目标。然而仔细咀嚼其促进目标实现的“五项措施”，让人不由得觉得这还是在玩数字游戏。

其推出的五项措施：一是在前期省、市、县医院实行托管、协作等合作基础上，建立纵向医联体理事会，推进医联体内人、财、物进一步融合，逐步建成经济利益共同体。二是优先保障基层人员编制需要，吸引优秀毕业生和卫生人才到基层就业。三是实施基层卫生完善工程，全面开展乡镇卫生院等级评审。四是完善县域卫生人才统筹机制，推进县乡村一体化综合管理。五是允许使用总额不超30%的医保目录内非基本药物中标产品，以满足转诊患者的连续性服务需求。

综观五项措施，除第五项放开基层用药限制，允许使用30%医保目录内非基药中标品种，有一定积极意义外，其余四项很难说有什么实质作用。第一、四两项一个是省市县医联体，强调人财物融合，逐步建成经济利益共同体，另一个是县乡村一体化综合管理，说的是卫生人才统筹，这倒使人有点糊涂了，难道就人的问题最后会形成省市县乡村“统一管理”？而且之前的医改实践证明这条路走不通，不知道温州这次会玩出什么新花样。第二项说的是，“吸引优秀毕业生和卫生人才到基层就业”，措施是“优先保障基层人员编制需要”，不知道温州具体情况如何，据笔者所知，很多地方，基层医疗卫生机构缺的并不是编制而是人才不愿意去。第三项是“全面开展乡镇卫生院等级评审”，更是让人摸不着头脑。按照2011年7月，原卫生部、发改委等五部委颁布的《乡镇卫生院管理办法（试行）》规定，乡镇卫生院分中心卫生院和一般卫生院，不知道温州对乡镇卫生院进行全面等级评审还能整出什么新花样，实践证明，开展乡镇卫生院等级评审并不能提升乡镇卫生院的服务能力。

由此可见，温州五项措施，仍然囿于“政府主导”的基本思路，可以毫不客气地说，企图通过这几条，实现基层就诊人次60%的目标，梦想太难实现！

分级诊疗是个伪命题

当前，城市大医院经常处于“战时状态”，由来已久。从根本上讲，是我国长期以来政府管制不当的结果。具体讲，一是政府该管的没管住，如大医院的扩张，医疗资源难以合理配置，政府出台的各项政策都不利益优质医疗资源向稀缺的基层流动，如医疗机构分等分级，越是基层医院级别越低，规模越小，即使你是1000张病床的县医院，你只能是二级医院，而设备、人员编制、技术职称比例、收费标准，又都是与医院级别对应的，这就导致很多制度性不公平，一方面同一种检验检查项目，级别低的医院收费低，级别高的医院收费高，而实际上是级别低的医院由于检查人次少，相应的材料人工费成本大；另一方面，同样技术职称的医生，在级别低的医院诊疗手术等医疗服务费用低，这样，导致收入就少，也就是劳动价值就低。不但如此，由于现行法律、政策等的影响，越在基层，检查设备少，医生承担的医疗风险反而大，技术提高难，职称晋升难；二是该政府承担的责任政府撂了挑子。如应该给基层的投入，如基础设施建设、医疗设备配置、离退休人员的费用等没有足额补助到位；三是不该管的却管的太多太死。如人才流动调配、药品采购使用、绩效考核与工资分配，有的地方实行药品“三统一”，有的实行收支两条线等。

仔细想一想，其实分级诊疗就是一个伪命题，我国现在的医疗体系本来就已经是分级的，医院分三级、二级、一级，收费也自然分成了三等，医疗保险报销也是一样，越到基层报销比例越高，在医院评审中也制定了等级标准，医疗资源等配置都有与医疗机构等级相匹配的标准，如果每一级医疗机构都能够完成自己的功能任务，似乎诊疗就自然会分级，然而为什么医务人员、患者总是不按照政府的安排流动呢？

我们总希望老百姓就诊就能够一级一级转着来，实在有点一厢情愿，自以为是。始终没有认识到，当前医改距离设计目标差距很远的症结在哪里。按照朱恒鹏研究员的观点，恰恰在于政府管制。因此，实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源，而非加强政府管控之手——体制内行政权力越大，则行政等级越高处资源越多，进一步增加对好医生的吸引力，这无疑与改革方向背道而驰。搞医改搞分级诊疗不改变这一“政府主导”的思路，不可能成功。

还有一个十分要命的政策就是用医保政策引导基层分诊，具体就是拉开各级医疗机构及区域外医疗机构报销的差距，如这次温州市规定，市区职工医保年度一级、二级、三级医院住院起付线为200元、300元和600元，参保人员跨县域就诊，需辖区内二甲或以上医疗机构出具转诊证明书，方可按医保政策报销医疗费用，未经转诊自行到区域外就诊的，报销比例在原有基础上下降25%。多地实践证明，这种办法除徒增患者和县级医院医生的麻烦外，什么作用也没有。在当前恶劣的医疗环境下，患者要求转外，恐怕没有几个医生会拒绝且敢于拒绝的。因为，要真正能够解决病人就近就诊问题，需要基层医疗机构能看病，敢看病，愿意看病，而且病人相信你能看病能看好病，这才是最最根本的。

2015年，国家卫计委将制定分级诊疗指导意见。从目前公开的策略看，不外乎推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局。制定差别化的医保报销政策，推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，组建医联体、对口支援、多点执业等形式，提升县级医院和基层医疗卫生机构服务能力，没有什么新举措。笔者认为，如果不能彻底转变思路，估计制定出来的“指导意见”也不会有指导意义。

（该文首发于《基层医院》2015.3.2“众言堂”栏目）