从申办诊所艰难看医改不可忽视的阻力

文  徐毓才（陕西省山阳县卫生局）

从医30多年的南通医生阮德章申办诊所两年流产事件，被“医学界杂志”微信编发后，同时也引起了人民网等不少媒体飞关注。之后，打了一场行政官司胜诉，但等来的结果仍然是不批准。

事情是这样的：

据媒体报道，南通医生阮德章称他从医已30年，自2012年开始，他与中国人民解放军第二军医大学合作研究开发治疗骨关节炎中药新药无炎胶囊，于是从供职的医院辞职，打算开办一家私人诊所。可让他没想到的是，他多次前往如皋市卫生局申办，均被告知不符合《如皋市医疗机构设置规划（2011—2015年）》（下称《医疗规划》）。记者发现，这份由如皋市人民政府2011年12月10日颁发的《医疗规划》规定：“不再重复增设普通个体诊所，鼓励发展特色专科诊所”。

不得已，阮德章只好改为申办特色诊所，但如皋市卫生局却以书面形式通知他申请材料不全，不符合申办条件，必须补齐“有关机构鉴定或认定的疑难病技能的证明材料”方可办理。至于这个证明材料究竟由哪一级机构鉴定或出具，如皋市卫生局称并不清楚。

事实上，卫生部2009年颁布的《医疗机构设置规划指导原则》规定，以设区的市为基本卫生区域进行规划，包括省、市两级卫生行政部门分别制定本省和本市行政区域内的医疗机构设置规划。该法规第五条同时规定，县级卫生部门只能在设区的市卫生行政部门组织下参加具体工作，完成不足一百张床位的医疗机构的具体配置和布局，上报市卫生行政部门纳入规划，按照区域统一规划，将有关本县的医疗机构设置部分呈报县政府批准颁布实施。

阮德章据此认为，县级卫生部门无权单独制定医疗机构设置规划，如皋市卫生局制定并由如皋市人民政府发布的上述《医疗规划》不符合卫生部的医相关规定，如皋市卫生局拒绝为其审批普通诊所没有法律依据，再加上该局超过法定许可时限，故以行政不作为为由将如皋市卫生局诉至如东县人民法院，要求该局履行法定职责。

2014年9月19日，如东县人民法院（2014）东行初字第00110号行政判决书判决：被告如皋市卫生局于本判决书生效之日起20日内针对原告阮德章的申请依法作出是否准予的书面行政许可决定。

10月24日，（皋）卫（不）字〔2014〕第01号作出不予行政许可决定书，理由如下：第一，未提供在二级以上医院从事外科工作5年以上的证明以及南通市卫生局个体开业考试合格证，不符合《江苏省实施<医疗机构管理条例>办法》第14条条件；第二，所提高的中医“秘方”超出外科执业范围；第三，拟设诊所房屋用途为住宅，不符合《江苏省城乡规划条例》。

而相关的《江苏省实施<医疗机构管理条例>办法》第14条内容是什么呢？根据如皋市卫生局提供的内容是：

在城市市区和县城设置诊所的个人，除本条第三款规定的情形外，必须同时具备下列条件：

（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，在二级以上医疗机构从事5年以上同一专业的临床工作；

（四）经市人民政府卫生行政部门开业考试，取得合格证书。

事情发展到现在，感觉阮德章想办私人诊所的愿望可能要落空，可能会成为一辈子永远无法实现的“梦”。因为，仔细思考可以发现，与阮德章较劲儿的并不是当地卫生行政部门而是国家制定的卫生行政法规和法律赋予卫生部门的权力。

规划：不符合不能办

《医疗机构管理条例》规定，“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划”（第六条），“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续”（第九条），第十条规定，申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书”（第十二条）。

这些规定到了卫生部的《医疗机构管理条例实施细则》就“细”多了。其中细化为，《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内发布实施。

特别是第十三条规定，在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：

（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；

（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；

（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。

《医疗机构管理条例实施细则》第二十条规定，县级以上地方卫生行政部门依据当地《医疗机构设置规划》及本细则审查和批准医疗机构的设置。不符合当地《医疗机构设置规划》、设置人不符合规定的条件等七种情形的“不予批准”。

卡住阮德章的正是第二、第三两个条件。不但如此，在卫生部细则“细”过之后，江苏省又在“细则”法定的职权范围内，进一步“织密”了网线，在“从事五年以上同一专业的临床工作”前增加了“在二级以上医疗机构”，并增加“经市人民政府卫生行政部门开业考试，取得合格证书”。

反思：不合理卫生行业法规也是医改的阻力

一、“五年以上二级以上医院临床工作经历”卡住了谁？

医疗，是人命关天的行业，从严要求无可厚非。但给予开办诊所要求必须有“在二级以上医院从事五年以上同一专业的临床工作”经历便合适吗？一是是否必须是二级以上医院？难道乡镇卫生院就不行？一辈子“自由执业”的农民身份的村医中的“执业医师”，有的已经取得了中级职称也不行？

二、医师执业考试与注册的法律悖论

《执业医师法》规定，“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的”可以参加执业医师资格考试：“具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试”。

取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

不管是考试还是注册，都明确要求“在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的”，对于“医疗机构”这种“体制内”的医师看起来不是问题，而对于大量“体制外”游走的怎么办？法律实际上把他们排除在外了，既不能参加考试，即使“作假”考取了执业证书也没有办法注册，因为注册必须有合法医疗机构“收养”，不能注册就不能执业，更谈不上开办个体诊所。

三、医改的隐性阻力

不可否认，新医改五年多来进展缓慢，国家投入不少但效果并不如想象中那样。尽管官方与民间认识不完全一直。　十八大以来，中央不断提出要简政放权，十八届三中全会更是明确提出要制定政府权力边界，列出政府权力清单。

医改中，医务人员大声疾呼的医生多点执业、自由执业，解放医生进展缓慢，社会资本办医更是只见数量不见质量，服务量并没有明显增加，国家十二五医改规划的民营医院服务量达到20%还差距很大，一个根本的原因就是人才瓶颈的制约，国家不断地鼓励人才纵向流动，但优秀人才好医生仍然下不去，一个不可忽视的问题，就是大量存在的行业不合理规则。如今，看起来，民营医疗机构数量增加明显，从数量上已经超过公立医疗机构，但谁敢保证都能够达到“国家标准”？如果严格按照医疗机构设置规划、标准去进行设置许可和执业准入，恐怕不会有这么一个增长。实际上，很多都达不到。即使公立医疗机构也一样。因此，在医疗机构设置许可中，就出现很多人为因素。而这，正是医改中不可忽视的阻力。

　相关阅读：医生开不出诊所因政府涉嫌违法

作者：徐毓才来源：“医学界杂志”微信号时间：2014-7-23编辑：菲菲

导语：从医30年的阮德章打算开办一家私人诊所，申请两年没结果。不管是说不符合医疗机构设置规划，还是资料不全，骨子里还是官僚主义在作祟。

标签：私人诊所  审批程序

　　看了“医学界杂志”微信编发的《申办诊所两年不准，医生怒告卫生局》一文，联想到于莺自办诊所流产，使人不由得觉得：医改，还真的需要改政府！

　　从医30年的阮德章打算开办一家私人诊所，申请两年没结果，看起来不可思议，然而这种情况并非个案。很多地方，只说放开社会办医，可玻璃门、弹簧门一道接着一道，让人看起来就在眼前，可真要进去似乎还很远很远。阮医生开办一家私人诊所，单单一个审批，一审就是两年还没有批下来，由此可见一斑。据报道，被拒绝的理由主要有两个，先是“不符合医疗机构设置规划”，后是“资料不全”。

　　从媒体报道情况看，一方面是行政官员不懂法，另一方面反映出行政效率低下，但归根到底还是官僚主义在作祟。按照卫生部2009年颁布的《医疗机构设置规划指导原则》，以设区的市为基本卫生区域进行规划，作为如皋市县一级政府根本没有权力做“医疗机构设置规划”，那如皋市卫生行政部门以阮医生申办私人诊所不符合“如皋市医疗机构设置规划”实际上本身就涉嫌违法。其抛出的如皋市人民政府2011年12月10日颁发的《医疗规划》规定：“不再重复增设普通个体诊所，鼓励发展特色专科诊所”这一规定法理依据本身就不足。一方面因为县一级“市”政府没有权力制定“医疗机构设置规划”，另一方面国家并没有对“诊所”做“普通个体诊所”与“特色专科诊所”进行划分，按照《行政许可法》规定，下级政府没有权力对实施上位法设定的行政许可作出的具体规定增设行政许可。

　　当然除了不懂法之外，还有一个行政效率问题。按照《行政许可法》规定，行政许可的时限是30个工作日，对于不予许可的事项必须及时予以书面说明，既不明确“同意”也不明确给予“不予许可”说明，超过时限则视为同意。这是《行政许可法》的基本要求，但实际上，很多地方行政部门视法律为儿戏，一些行政官员想怎么做就怎么做。

　　对于“资料不全”，更是无稽之谈。在阮医生没有办法的情况下提出申办“特色专科诊所”的时候，如皋市卫生局要求拿出“特色”证明，而具体由谁鉴定并出示这一“特色”证明时，连如皋市卫生局自己也不知道谁具有鉴定资格，谁才能够出示“特色”证明，这简直就是一个大笑话？

　　由此可见，不管是说不符合医疗机构设置规划，还是资料不全，骨子里还是官僚主义在作祟。

　　记得不久前世界银行和世卫组织官员来中国，谈到医改问题时，陈冯富珍坦言，中国医改推进难，是执行问题，“地方政府有时不去执行中央政府的决策，有时执行不到位，政策得不到落实”。这不能不说是一针见血。十八届三中全会决定，明确指出，要政府放权，在医改原则上已经将“政府主导与发挥市场机制相结合”改为“坚持政府引导、市场驱动”。强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。发挥市场在资源配置中的基础性作用，激发社会活力，不断增加健康服务供给，提高服务质量和效率。一些专家也一直在呼吁，可以放开诊所的设置审批，取消设置诊所的“规划”，间距、许可等前置条件；一些专家也一直在呼吁，放开医师执业限制，因为如果这些不能真正放松管制，社会资本进入医疗领域实际上就是一句空话。

　　因此，从私人诊所开办之艰难，足可见医改的困难在哪儿。医改归根到底，还得改政府，即政府放权！