“放松基层用药限制”转向还需加力

——《医药观察家报》特约观察家 徐毓才

1、随着我国社会不断进步，人们对药品的需求也越来越大。在您看来，当前我国基层整体用药现状如何？

答：自从实施基药制度以来，基层医疗机构临床用药整体上存在两个方面的问题：一是用药品规受到很大限制。各地对于基药政策不知道是本意还是误读，均规定基层医疗机构只能使用基本药物目录内药品。为保证这一规定落实得不折不扣，很多地方同时规定只能使用集中采购平台挂网药品，没有挂网的不能用，也不能更换厂家和品规；只能按照挂网价格采购，价格倒挂也不能自行调整；只能从规定配送企业购进，不允许私自从其他企业采购等等。二是存在严重的配送不及时不到位。据今年上半年调查，某县基层医疗机构无法正常派送的药品达450个品规，占18.13%，其中大部分为常用药品，如急救药西地兰、阿托品、副肾素、速效救心丸、氯化钾、碳酸氢钠、硝酸甘油、呋塞米（速尿），治疗感冒的利巴韦林注射液（病毒唑）、四季抗病毒合剂、盐酸吗啉胍（病毒灵）、抗病毒颗粒、感冒清热颗粒、柴胡注射液，治咳嗽的甘草片、氨茶碱、小儿止咳糖浆等。一方面形成新的看病难看病贵，另一方面给医疗安全带来隐患。

2、近日，国家卫计委印发的《意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。这一政策的出台，您觉得会对我国基层医疗卫生机构用药有何影响？

答：无疑这一政策调整对于解决上述问题具有十分明显的积极意义，可以有效缓解基层无药可用困难。但是仅仅放开还不能完全解决根本问题。因为：一、基药、廉价药恰恰是基层的常用药，基层缺药主要还是基药配送不到位，因此仅仅允许增加部分品种是不行的。尽管《意见》也对配送提出了“措施”，如各级卫生计生行政部门要强化药品配送服务监管，建立供货企业不良记录管理制度，探索在本区域内实行医院与基层药品配送一体化等，但仍然显得软弱无力；二、基药、廉价药短缺的根本原因在于药品集中招标采购周期长、变化慢，跟不上市场变化，因此不改进这一集中招标采购制度就只能是隔靴搔痒。同时由于《意见》缺乏具体可操作的细则，难保不会因为“放”而出现“乱”。

3、按照《意见》规定，“今后基层医疗机构，除了基药外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基药，落实零差率销售。”据您了解，其放开基层非基药用药出于何种原因？

答：显然，这次允许基层医疗机构配备使用一定数量或比例的非基药，是对新医改五年来推行基本药物制度的一次深刻反思的结果，也是一次为民务实的表现。

4、对于《意见》提到的“配备一定数量或比例非基药”的举措，有相关人士表示，“虽有所放开，但并非明确规定比例，使得地方在配备时仍显束缚。”对于该观点，如何评价此观点？而各地的非基药的情况如何？

答：笔者非常赞同此观点，我们的很多医改政策都是这样。《意见》在明确“放”的同时，又提出“严格控制和规范药品增补”。具体有四句话值得思考：一是“2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，不鼓励进行新的增补”，实际上把省级增补基药的乱象进行了“警告式封口”；二是“放”的目的是“为促进双向转诊、建立分级诊疗，兼顾不同医保支付水平和基层与当地公立医院用药衔接”，也给自己找一个合情合理的“借口”；三是只允许城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院，而没有明确村上也可以；四是还得按照省级卫生计生行政部门规定和要求，言下之意在“警告式封口”的基础上又给省上“授权”，因此只模糊规定“从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品”，但对于具体数量或比例留给省上裁定。这实际上又给这一政策的效果打了一个大大地折扣。如陕西省的办法就是实施“药品备案采购”。没有明确的数量规定，只原则性指出，“省药械集中采购平台公布的药品集中采购结果中没有入围，临床确实需要的药品”，“省药械集中采购平台公布的药品集中采购结果中有企业入围，但因价格等原因不能正常供应，临床确实需要的药品”，政府办医疗卫生机构和村卫生室，可实行药品备案采购。仅规定“年度备案采购药品总金额，不得超过该机构全部药品采购总金额的5%”，而具体采购什么药、以什么价格采购由医疗机构自行决定。

5、《意见》还明确，以省(区、市)为单位增补非目录药品是基药制度实施初期的阶段性措施。而2012年版国家基药目录基本适应基层用药需求，因此不鼓励进行新的增补。那按照放开非基药用药的举措，您认为不直接将这些非基药增补到基药目录中的原因有哪些？

答：笔者认为，“不直接将这些非基药增补到基药目录中”，可能是出于基层医疗机构、医生用药习惯不一样，满足基层用药的非基药可能不会少，把这么多非基药全部搁到基药目录中，对基药制度的严肃性是一个“糟蹋”，而且意义也不大。

6、而据药政司有关负责人表示，不鼓励各省随意增补，是为了利于分流大医院患者，利于推行分级诊疗。除了该负责人所说的利好外，还会形成那些利好？

答：“不鼓励各省随意增补”，除过“利于分流大医院患者，利于推行分级诊疗”这些冠冕堂皇的理由外，最根本还在于“警告”各省。2012版基药目录发布后，卫计委曾经乐观地估计，各地增补目录不会多，因为2012版目录应该够用，但出乎意料的是，各地基药增补那真叫一个“乱”。这次“不鼓励”，实际上是对“乱”的一次“警告”，同时一方面表明国家对省级增补不放心，难保不会发生“权钱交易”，另一方面省级增补不一定对基层的“胃口”，因此不鼓励实际上也是“放权”的表现。

7、另外，业界也质疑，“放开非基药使用限制，可能会架空基药目录。”对于这种担忧，您持何种态度？

答、我认为这种担心不是多余的，但也不必太过。一是基药应该有自己的自信心，如果基层医疗机构、患者、医生因为放开非基药使用限制就把那么多专家弄出来的专门适宜于基层的基药给架空了，这基药目录做的也太没用了；二是放开非基药使用并不等于不再限制，相信各地绝不会弄到把基药架空的地步。

8、为将其政策顺利执行下去，更好服务基层用药，您觉得政府还应从哪些方面去完善该政策？

答：基药，确实是医改中一个最具争议的话题。一开始人们包括专家谈医改都说公立医院改革是老大难，没有一个人把推行基药制度当做难事，因此，很多地方政府都把大力推行基药制度当做可以速战速胜的政绩工程。然而五年来，一直纠结在以基药为核心的药品采购式的医改让政府丢了“面子”，失了不少人心，根本问题还是思路出了问题。为了将此政策执行好而不再一次跑偏，必须注意以下两点：一是各地要切实放权给医疗机构，让医疗机构以“临床需要”为筛选非基药的基本原则；二要让医疗机构自主定价，不要过多的政府干预。现在网络非常发达，什么药市场什么价，网上一查就清楚了，要相信医疗机构的能力，政府不要再自以为是、自作聪明。政府需要做的是管好不放心的药品质量、整顿混乱的流通秩序、着力做好药品价格信息透明、严厉打击医药购销领域的商业贿赂。不要担心放开会乱，根据我们这里实施非基药备案采购两个多月的情况看，县级医院没有备案的，乡镇卫生院也很少。奇怪的是，基层医院、医生再也没有喊着缺药了，老百姓再也没有反映卫生院无药可买了。原因在哪里呢？思来想去，也许还是一个归位的问题。就如同谈恋爱，父母包办的总觉得这里也不爽哪里也不爽，让自由恋爱了，好不好都是自己找的，就自然没有了怨言。从前没有什么药，肯定都会抱怨政府，因为一切都是政府包办的；现在没有药，你自己与供应企业谈，这样就有了沟通，一方面就会快速解决问题，另一方面即使问题不能解决，也可以化解怨气，基层医务人员没有了怨气，就可以多给老百姓解释。因此和很多事情一样，政府放权才是根本，让药回归其治病的唯一目的，而不要让药背负太多的责任，这应该是药品政策走向的正道。