【县级公立医院改革系列】

开篇语：4月8日卫计委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部等联合下发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，《意见》表明2014年医改的重点在基层。这对于县级公立医院来说，受到重视既有利好的一面但同时表明道路任重而道远。“控模”对基层公立医院来说是否合适？尺度如何把握？破除以药养医的难度在哪里？薪酬不准如业务收入挂钩了，医院怎么办？什么样的人适合当院长？安全、质量、效益又如何兼顾……

为此，我们特别邀请陕西省山阳县卫生局徐毓才副局长撰写了《县级公立医院改革系列》，敬请各位拭目以待。

规模为什么控制不住？

文 徐毓才（陕西省山阳县卫生局） 

国家卫计委6月下发了紧急通知控制公立医院规模过快扩张。通知要求，各地暂停审批公立医院新增床位，同时对辖区内公立医院床位规模和建设项目进行一次全面排查，对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准等的公立医院，要进行通报批评，暂停大型医用设备配置许可、等级评审等审批和财政资金安排，同时要追究主要负责人责任。

实际上，要求控制公立医院规模，也不是现在才有的，可以说多年来一直都是这么要求的，但为什么会越控越扩？又为什么要严令控模呢？

为什么会越控越扩？

无疑越控越扩缘于利益驱动。一是不正确的政绩观。很多地方把扩大城市规模，大搞市设施政建设、多建高楼、抓重点项目建设作为发展的主题、抓手，公立医院规模的扩张也就成为其中的一个棋子，因为医院具有得天独厚的聚人气拉大城市框架的功能，而且扩医院也是重民生的一种表现。二是各打各的主意，执行政策不坚决。至于公立医院规模需要建多大，2008年建设部与原卫生部制定有非常明确的建设标准，但正赶上四万亿扩大内需项目，各方一涌而上，于是县级公立医院也赶上了。在执行这一标准方面，医院想争取更多的发展资金，地方政府想获得更大的发展机会、上面也想办法“花钱”，所以并没有严格而坚决执行这一“标准”；三是县级公立医院一床难求假象。随着新农合制度的深入，老百姓的医疗服务需求被极大地释放，加之后来启动的新医改逐步萎缩了基层的医疗服务能力以及医患矛盾越发尖锐，基层医疗机构越来越不敢看病、不想看病，于是县级及以上医院人满为患，一床难求，也给地方政府扩大规模给予了表象上的“支持”；四是医疗保险基金增加太快，刺激患者、医疗机构的过度需求。过去几年来，政策性医疗保险基金持续不断地快速增长，国家政策不断提高报销比例，刺激了患者的“住院”需求，很多本不该住院的都要求住院；医疗保险的按人次付费也刺激了轻症病人住院；而医疗收费标准一直没有提高，种种政策促使医院只有多收病轻不重的患者，申请更多的检查，用以挥霍不断增长的医疗保险基金，这也对医院扩规模增添了动力；五是对医疗服务规律缺乏科学认识。很多地方政府官员，在谈扩规模时，总说，把县医院搞大，让基层老百姓都能够来到县城里享受城里医生的技术与服务，殊不知，医疗服务最贴心的还是个性化服务，而且我们现在的管理还远远不能承担起大医院管理的任务。对于医院运营来讲，大医院运行成本实际上是倍增的。

又为什么要严令控制规模呢？

一是规模过大，债务沉重，必然刺激过度医疗。一方面给政府财政巨大压力。当前医院规模无限度扩张，有严重超出规定床位数标准的，有未批先建的，有擅自扩大规模的，有追求档次豪华装修的，这些无疑增加了政府财政的压力，即使由医院自筹，也必然只能从医疗服务方面下功夫。另一方面过度消耗医疗保险基金。巨大的债务负担，必然促使医院管理者挖空心思，在医院支出里，员工工资一般是刚需，不可能压缩，如果被压缩，那将是医院自杀的做派。在工资不能减少的情况下，必须依靠增加收入，目前只能更多的消耗医疗保险基金。

二是破坏医疗机构的平衡，挤压民营医院发展空间，虹吸基层医疗机构实力，造成新的看病难看病贵。

三是造成人才难以满足医疗服务需求，出现医疗质量下降，医患关系紧张，医院运行困难，甚至出现医院空壳化，造成浪费。

由此可见，控制公立医院规模实属必然，也决定着医改的成败。但多年来越控越扩，这次就一定能控得住吗？值得深思！卫计委方面曾表示，在区域卫生与医疗机构设置规划出来之前，不能增加公立医院床位数。但问题是规划出来了又有多少地方按照规划执行呢？因此，真要控制住公立医院规模，估计还得靠两招，一是强基层，二是放开医生让他们多点执业最终允许自由执业，参考美国医生管理，分长工、短工和自由执业者。

（预告：下期《县级公立医院改革，政府责任在哪儿？》）