【风险管控系列之七】

编者按  由于产科安全关系母婴二人，在医疗鉴定中，娩出有生命的新生儿是独立的鉴定主体，如果分娩过程中或分娩之后发生新生儿死亡，往往容易形成较高等级的医疗事故，加之分娩过程千变万化，基层医院人力设备等后勤支持系统不完善，客观上也增加了产科的风险。

产科风险举例与分析

文 徐毓才（陕西省山阳县卫生局副局长）

产科临床风险除了早孕诊断处置、风险告知不规范之外，主要风险还包括未能及时识别胎儿宫内窘迫、没有及时实行剖宫产和未正确地使用缩宫素三大类。

案例1：早孕诊断处置不规范

某女，停经40余天。接诊医生通过询问，得知其与丈夫近三月来分居两地，就没有给予早孕常规检查，武断“停经”为“月经不调”，给予中药破血调经。服药后，没有见效。后去另一家医院确诊“早孕”。担心中药对胎儿有影响，后来去省城三级医院确诊胎儿唇腭裂，难以排除中药的嫌疑。

【分析】在基层医院，这种对早孕诊断不规范而引发纠纷的案例不少。本例不经早孕常规检查，擅自使用药物，与胎儿畸形难脱干系；有的不重视“妇女尤必问经期”，没有考虑到“早孕宫外孕破裂”导致大出血，延误救治；还有的因为明知已经早孕，拟实行“人流”，但未进行B超检查孕卵位置，出现人流后宫外孕大出血等等引发纠纷。由此可见，进行规范的早孕诊断与处理很重要。

案例2：告知不细致，签字不规范

某女，足月妊娠住院分娩。胎儿娩出后，严重窒息，经积极抢救无效死亡。分娩记录可见，胎儿口腔内有坚硬胎粪。医务人员认为可能与此有关，但家属认为分娩过程中医院对孕妇照护不周，没有及时选择正确分娩措施是导致新生儿死亡的原因。调解处理过程中，发现该案例《阴道试产知情同意书》上，尽管有“必要时需要变更分娩方式，采取剖宫产”表述，但并没有医生签字，产妇签字内容为“同意顺产，谅解意外”。

【分析】实施医疗告知是尊重患者知情同意权的具体体现，不但十分必要而且必须做实做细做规范。在基层医院发生的很多死胎死产和新生儿死亡纠纷案件中，都不同程度存在告知不细致，知情同意书签字内容不清楚、不规范情况，很难准确表达医患双方的真实意图。

案例3：监测不准确

某女，24岁，足月妊娠，分娩一切顺利，出血不多，各项监测指标正常，但在产后6小时突然昏迷，血压不升，立即建立两条输液通路，急送上级医院，但途中产妇呼吸心跳停止死亡。家属难以接受。

【分析】在医患纠纷发生过程中，往往可见发生“突然”，让人“没想到”。参与调查的专家，也找不到一点“蛛丝马迹”，看起来很“无理”。然而难道真的“无理”吗？产科临床医疗专家的共识是：胎儿监测是一种有价值的诊断工具，但是，医生应让产妇及其家庭成员对分娩结果抱持一种现实的期望，同时，也不要一味地依赖于胎儿监测技术，必须跟患者做有效的临床沟通。一种可以考虑、但不提倡的临床风险管理措施，是施行非产科临床医护人员胎儿监测培训和周期性的胎儿监测能力考核，并且，对相应的培训和考核结果予以记录。

快速发现产科临床风险管理问题的关键，在于协调周密的患者结果筛查过程。比如：产科医护人员是否十分充足？产妇是否存在各种高危因素？同时谨慎判定经阴道分娩的可行性，明白肩位分娩的后果难以预测，谨慎实施“宫底按压”，因为有可能被指控为肩位难产的原因。

案例4：没有适应症使用“宫缩素”

某孕妇以“停经10月、阴道流水11小时”之主诉入住某医院，入院诊断：1、孕2产1足月孕LOA待产，2、胎膜早破。因宫缩乏力，静滴缩宫素，行右侧会阴侧切、胎头吸引助产下娩出1女婴，呈重度窒息，经抢救无效死亡，产妇因产后大出血行子宫次全切除手术。事发之后，产妇难以理解，提出进行医疗事故技术鉴定。

经市省两次鉴定，最终结论为：该起医患纠纷同时构成一级甲等医疗事故（新生儿）和三级丙等医疗事故（产妇）。鉴定认为存在如下医疗过失：（1）产科处理过早干预，特别是在第二产程中，未履行常规阴道检查，误认为宫缩乏力，而盲目静滴催产素加强宫缩，致使胎儿窘迫——新生儿重度窒息——新生儿死亡；（2）产后出血处理不得力，致使产妇子宫次全切除术。后经法院判前调解由医院给予经济赔偿共计227982.96万元，并负担案件受理费8300元。

【分析】“宫缩素”是临床上应用非常普遍的，无疑存在着“被滥用”的情况，由于没有发生不良事件，因此不当使用并没有引起基层医务人员、医疗机构的重视。为避免类似事件，在此提醒大家，流程中必需严格掌握宫缩素的适应症，加强医务人员培训，密切监测、准确记录“使用指征”。一旦决定为患者做引产，就必须考虑到特定引产措施的具体风险；主管医生不能通过电话指导护士用药，在胎儿窘迫的情况下，“主管医生必须亲自检查产妇和胎儿”，如果分娩的不良后果与引产有关，而且医生不在现场，那么相应的诉讼案件很难辩护。

如果认为有必要实施“剖宫产”就必须确保产科医生和麻醉师的实时可及性（值好夜班、不离岗、不脱岗），确保手术设备随时可用，确保产科病房与手术室的距离可以及时转送（电梯）。一个黄金法则就是“30分钟原则”，即：紧急剖宫产必须在产科医生做出剖宫产决定之后的30分钟内开始实施，也就是“从决定到切开”最多不超过30分钟。

    （下一期，请继续关注风险管控系列八：医疗意外风险的管控）