【风险管控系列之三】

编者按  几乎没有任何一位医疗卫生管理者或者医务人员不知道“医疗核心制度”是医疗质量和医疗安全管理的重要部分，因此，一讲到质量、安全就必讲制度，特别是医疗核心制度。不管是13项还是15项，基本上成为业内的共识。然而，这些核心制度是否一定适合于基层，特别是乡镇卫生院呢？核心制度在基层怎么才能够不落空呢？本版继续邀请专家为读者解读。

避风险：建立适合基层的制度

文 徐毓才（陕西省山阳县卫生局副局长）

笔者近年在基层医院管理实践中，总结出适用于基层的10项核心制度，为区别于大医院的15项，我将之命名为“重点制度”。对于基层医院，如果能够扎扎实实地做好以下10项重点制度的落地，就基本上可以避免大部分医疗风险。这10项制度是：首诊负责制度、查对制度、分级护理度、危重患者抢救制度、转院制度、值班交接班制度、病历书写与管理制度、技术准入制度、学习培训制度、医疗差错事故责任追究制度。

首诊负责制度

要求首诊医师对病人的诊疗负全责。作为一个负责任的基层医生，首先要对病人实施基本的问、触、叩、听、嗅，初步了解患者病情，写好门诊病历、填好门诊日志，初步识别是否属于高风险病人，如果不是，作进一步检查，不需要住院的，门诊处理，包括处方用药；需要住院的，开写住院证，引导办理住院。如果属于高风险病人，交代风险所在，是否适宜在本院治疗，不宜者，做出转院建议并帮助安全及时转院。

查对制度

涉及医疗、医技检查、护理、药剂、手术、收费、医疗保险保险办理等各个部门，基本要求是防止姓名、性别、年龄、检查部位、项目、取材标本、检查准备等出错。护理上讲“三查七对”，药剂“四查十对”，手术查对要确保对正确的患者、在正确的部位实施正确的操作。

分级护理制度

对于护理而言，特别重要的是做到位，不能只收费不干事，一旦发生纠纷很容易被揪住不放。因为国家标准太高，在护理人员普遍不足的情况下很难做到位，如特级护理医务人员不能离开病人，一级、二级、三级护理分别至少每一、二、三小时巡视一次病人。因此各基层医院一定要按照自身实际确定护理级别。

危重患者抢救制度

一定要弄清重点、加强培训，确保每一位值急诊的医务人员熟悉重点危重病患者的急救，如徒手心肺复苏，夏季注意溺水、中暑，冬季注意心衰、煤气中毒等等，时常备好氧气以及急救药品、设施。要理论、实际操作均熟练，包括6小时内补记抢救记录等。

转院制度

特别要注意规范。实施转院制度的核心是把能够转走的病人安全转走。因此要做好沟通，告知不转的风险和转的风险，让家属做出最好的选择。对于确实必须转的，要想尽一切办法转，必要时发动乡镇政府、医务人员主动联系120急救车辆，务必遵循“生命至上”原则。

技术准入制度

这条往往容易被乡镇卫生院误认为是有关新技术准入，这就大错特错了。基层医院可能对新技术准入的关注度不大，但这里所讲的技术准入，一是“人”的准入，避免无证行医，医生要有执业医师证书，最基本的也得有执业助理医师证，护士得有护士执业证书，药品调剂必须有“药学专业技术职务任职资格证书”，做医技检查者除检验人员外必须要有执业医师证书，而且不能混用，也就是说，执业医师证不能去做药品调剂等；二是“业务”的准入，基层医院必须按照人员的“专业技术职称”许可其可从事工作范围，充分考虑其资质、能力、水平等。

医疗事故差错责任追究制度

这是对医疗事故差错深入分析，找准症结，制定有效改进方案，避免类似事件再次发生的最主要制度。但是，当下，我们很多基层医院，要么不重视，要么不深入，没有找到根源，医疗纠纷赔钱后就完了，反思、改进，什么也不做。有的单位只对“当事人”罚款追究经济赔偿，致使问题依旧在。

至于值班交接班制度、学习培训制度都是基层医院没有执行好而且常常存在巨大风险的地方。病历书写与管理制度，后续将有专题，此处不赘述。（本期探讨了基层医院怎么建立适合自己的核心制度，下一期，请继续关注“风险管控之四”：用熟悉的药）

【后记】笔者在工作中发现几个问题：第一，部分基层医院，虽然制度整理了厚厚一本，但重要的制度却一条也没有。第二，部分基层医院制定的制度是网上下载的，照其他医院抄的，不能够结合本医院实际，因此没有实际操作价值。第三，制度得不到执行，制度只有执行了才有意义，期盼此文能引起读者一些启发。

 （该文刊载于《基层医院》2014年4月7日“医与法”栏目）