抓患者安全急需树立五个理念掌握四个办法重视三个阶段

——为全市医疗质量、医疗安全经验交流会上准备的发言

（2013.10.23）

首先感谢市局能够组织这样一种交流医疗安全管理方面的会议，供大家交流学习，共同提高。医疗安全，非常重要。到底有多重要？我相信，在座的每一位认识都很深刻，几乎没有谁不为此焦头烂额过。过去，说医疗安全曾有过3句话，医疗安全是患者的生命线、医务人员的高压线、医疗机构的警戒线。因此，医疗安全怎么强调都不过分。今天，我只想就做医疗安全管理工作多年的体会与大家分享，概括起来就是树立五个理念、掌握四个办法、重视三个阶段。

1  五个理念

1.1  全面质量管理

所谓全面质量管理，是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、后勤人员等）的共同努力，利用各种方法，持续改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人需求。

全面：每一个环节、每一位员工、每一天，即全程、全员、全天候

质量：满足病人的需要，甚至超过病人的期望值

管理：建立一种可持续的改进体系，即PDCA循环

1.2  现代医院满意服务

100－1≠99，而＝0

90%×90%×90%×90%×90%＝59%

让患者满意不是出入院诊断符合率！

1.3  投诉是金

投诉是病人送给我们的免费礼物，我们应该感谢病人。因为投诉是不满意的表达，而不投诉并不意味着没有意见。我们对谁发牢骚说明我们对他没有失望，如果不说了，那可能就彻底失望了。美国有一项调查，100个不满意的顾客，继续在同一家公司购买的比例为，①不投诉9%，②投诉但没有得到解决19%，③投诉但最终得以解决54%，④投诉很快得到解决82%。还有一项调查，就是100个不满意的顾客，投诉的只有5个。

1.4  90%的医疗差错是由系统误差造成的

基于此，善于发现系统误差或隐匿性误差，才是确保患者安全的主要工作。提供建立不追究责任甚至鼓励报告医疗不良事件制度。出了差错后，如果仅处罚个人，系统的安全性没有得到及时有效的改善，不能防止其他人再犯同样的错误。

1.5  系统思考

“系统思考”理论出自于《第五项修炼》一书。该书1990年出版后，迅速席卷全球，被各个行业的大小企业所认同。五项修炼概括地说就是自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习和系统思考。第一项修炼自我超越核心是发展自身；第二项修炼改善心智模式核心是以开放的心灵容纳别人的想法； 第三项修炼建立并同愿景核心是整合个人愿景，转化为能够鼓舞组织的共同愿景；第四项修炼团队学习核心是建立学习型组织；第五项修炼系统思考核心是强调以系统思考代替机械思考和静止思考，并通过了解动态复杂性等问题，找出解决问题的高“杠杆解”。有一个广为流传的范例可以阐释什么是“系统思考”方法。说有一位叫玛丽的护士，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。一问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。二问责人力资源部门的心理咨询机构  玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”三问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。问责的结果是，医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。

如果在中国出了这事，恐怕就是另一番景象。一是领导训斥。领导训斥玛丽：“你怎么能犯这种低级错误？现在医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？”护理部召开紧急会议，最终，本着负责的态度，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。二是患方闹事。患者听说自己险些被发错药，大怒，跑回家安排了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公道”的伟大旗帜，闯入医院，把护理站砸了个稀巴烂。他们要为患者讨还公道：赔一百万，否则就向媒体“报料”。三是媒体“声讨”。记者们赶到护理站的废墟上，把玛丽围在中间，问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽回答道：“是我疏忽大意，忙中出错，以后一定注意认真核对。”播音员义正词严地评论道：“护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’，按照她的逻辑，其他职业的人，如果工作忙，也都可以出错了？生命是最宝贵的，人的生命只有一次，而作为掌管生命的医护人员，尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命，不容出错！”四是医院报警。患者的三十多个家属天天来医院闹，医院于是报警了。距离医院数百米之远的派出所的警察，仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。然而，面对三十多人打砸医院、打骂医护人员，警察却站在原地不动。院长问何故，警察说，这属于医疗纠纷，不是治安事件，不归我们管。问责的结果是，院长回到办公室，心中不爽。打开电脑，正巧看到网站上的一篇关于此事的帖子。帖子标题是《生命当儿戏，岂能一罚了之？》，帖中说：“像玛丽这样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士，不但应该严加惩罚，还应清除出医疗护理队伍，以保障广大患者的安全。”院长一琢磨，对，有道理。于是发布命令，将玛丽开除了。少了玛丽，护士更缺，工作更忙，出差错的概率就更大。而玛丽改行之后才发现，生活原来可以这么美好，周末居然可以陪老公和孩子郊游，法定节日居然真的可以放假过节，每天晚上居然都可以睡在自己家里，生物钟居然再也不会颠三倒四，每天下班之后居然还有体力跟家人一起看电视、聊天，工作中偶尔出现失误居然不会被人砍杀……她不由得感谢起那些逼迫她改了行的人。

2  四个方法

2.1  重视风险管理。

风险是遭受损失的可能性，医疗风险是在医疗场所内遭受风险的可能性。医疗风险的特点：①必然性，②高风险性。首先要开展风险评估，其次要会管理风险，也就是发现风险——发风险分析——制定防范与改进措施——监控——持续改进。

2.2 制定医院不良事件应对预案

什么是医院不良事件？是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。包括警戒事件、其他重大不良事件、医疗差错、几近失误、警戒事件几近失误。

2.3  狠抓患者安全目标落实

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 

目标五：提高用药安全。 

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 

目标八：防范与减少患者压疮发生。 

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 

目标十：鼓励患者参与医疗安全。 

2.4  加强培训

包括法律、安全意识、沟通、规范、应对处理能力等。

3  三个阶段

3.1  防：海因里希法则1:29:300  蜂窝乳酪模型

3.2  处：评估、确认需求（听比说更重要）、真诚、尊重（态度比技巧更重要）、移情、明确（技巧也是必须的，见好就收）

3.3  再处理：反思——系统出了什么问题？分析——要有针对性（如产科、重大复合伤等）。不处罚相关人，但必须要认识深刻。制定改进方案。不能让钱白赔，事白出。