据报道，9月6日，国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》。媒体认为，这一《通知》要求在前期改革的基础上，全面推开利用新农合基金购买城乡居民大病保险的试点，以省（区、市）为单位全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作，提高参合农民受益水平，并深入推进新农合支付方式改革，以此推动基层医疗卫生机构运行机制改革是新农合新政。然而这些被认为的新政到底新在哪里？是否可行科学？笔者在此谈谈浅见。

1  两个全面推开，能否“兜住”大病医疗？

《通知》要求，地方各级卫生行政部门要加快推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作，全面推开利用新农合基金购买城乡居民大病保险的试点，鼓励以地市或省为单位开展大病保险工作，做好大病保险与新农合重大疾病保障的衔接，积极创造条件逐步向大病保险统一，确保参合农民待遇不降低；要以省（区、市）为单位全面推开儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等20个病种的重大疾病保障试点工作，通过谈判、团购的方式将原研药、专利药等特殊药品纳入报销范围，降低药品费用。媒体报道称，两个全面推开，“兜住”大病治疗，可能吗？

根据我们基层的浅薄认识，总觉得商业保险与政策性保险的追求目的不同，他们绝对的营利性的，不挣钱的事，他们是不会干的。如果，卫计委对现在管新农合的不放心，我觉得交给保险公司可能更不放心，论目的，不说了，论能力，他们比卫生部门差远了，凭什么？何况当前中国的保险业乱象实在让人不敢恭维，卫计委敢把那么多的资金交给他们也真够胆大的。而且还要求“确保参合农民待遇不降低”，又凭什么？

2 凭什么把农民引向基层？

《通知》要求，进一步优化统筹补偿方案，提高保障水平，将政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右，进一步提高统筹基金最高支付限额和门诊医药费用报销比例，适当拉开不同级别医疗机构间的门诊和住院报销比例，将门诊逐步引向乡村医疗机构，将住院主要引向县乡两级医疗机构，引导农民合理就医流向，推动实现“小病不出乡、大病不出县”。

按照这个《通知》，企图通知新农合引导病人到基层，主要手段是资金导向，此次明确提出，一是提高报销比例，二是提高最高支付限额，三是提高门诊费用报销比例，四是适当拉开不同级别医疗机构报销比例，目标是引导农民到基层就诊。实际上是不可能实现的。因为导致农民不到基层就诊的原因，并不是报销比例低，而是①基层的医疗服务能力差，农民不相信，②基药制度导致基层无药可用，③基层留不住好医生，因为待遇低收入少，④基层医疗风险大，在国家财政全额工资保障后，缺乏激励机制，医生权衡之后，不愿意承担医疗风险等等。因此，卫计委试图通过提高合疗报销比例来引导病人到基层，既无效也加大基金风险。风险表现在：①门诊报销比例高，农民自主监督意识在能力不足的情况下，更加弱化，何况再高也不可能超过住院报销比例，这直接导致小病大治，浪费基金，②乡镇卫生院在医疗服务能力差的情况下，看了很多本不需住院的病人，浪费了基金，③新农合经办机构及信息化建设滞后，过渡增加基层报销比例，加大基金管理风险。

因此，卫计委的政策，既不能把农民引向基层，而且还存在巨大风险。

3 支付方式改革重在调动医院的积极性

《通知》强调，要深入推进新农合支付方式改革，结合门诊统筹推行按人头付费，结合门诊大病和住院统筹推行按病种付费等多种形式的支付方式改革，增强改革的规范性和实效性，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用不合理增长，提高参合农民受益水平，并以此推动基层医疗卫生机构运行机制改革。

详阅本次新农合支付方式改革中，有一些新变化，一是言明的支付方式少了，门诊只提“人头付费”，门诊大病及住院只提“按病种付费”，说明在支付方式改革方面，对一些似是而非存在不确定性的不再“要求”，而是鼓励各地探索，也是一种“放权”的姿态。二是不再提“诊次总额预付模式”。

笔者认为，不管实施什么样的支付方式改革，不尊重医生的劳动，不重视医疗机构积极性的调动，一切管理措施终将成为被化为“○”。

4 基金结余规定和管控还是老一套，只是再次重申

《通知》明确，从2013年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到每人每年280元。其中，原有240元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助；新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。参合农民个人缴费水平原则上相应提高到每人每年70元。

《通知》要求，地方各级卫生行政部门要采取有效措施，确保新农合基金结余率在2012年的水平上有明显下降，实现统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%。2012年当期基金收支出现赤字及2013年存在基金超支风险的部分地区，要通过精细测算、控制不合理费用增长等方式，确保基金不出现净超支现象。

《通知》指出，2012年审计署对社保基金进行了全面审计，地方各级卫生行政部门要根据审计发现的问题，有针对性地完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。

这些规定，都是老一套，重申的目的似乎是进一步强调，卫计委管理新农合仍然把控制费用过快上涨和控制基金过多结余作为行业长项发扬光大并进行到底。（徐毓才）