最近，浙江医改又有了新动作。具体是：出台了《关于促进城市优质医疗资源下沉的指导意见》，计划今年全面启动，2015年，覆盖全省所有地市，2017年，分级诊疗制度基本形成，城市医院就诊压力趋于缓解，就诊秩序明显改善。

9日，此项工作即付诸实施，浙大医学院附属的邵逸夫等6家三甲医院与地处偏远的景宁、龙泉、江山等13县签约，与当地14家县级公立医院建立以托管为主要方式的紧密型合作办医关系。

该《意见》提出了11项运行和保障措施。概括起来，一是“控”，即在“十二五”期间，暂停审批省级医院和部分市级医院在主城区内扩大床位规模申请；二是“托管”，主要包括7项任务：三级甲等医院至少与1家县级医院建立全面托管式办医模式；托管医院建立由理事会、监事会和医院管理层3部分组成的法人治理结构；城市医院加强对托管医院科学、高效的运行管理；建立合理有效的激励机制，城市医院可按不低于托管医院业务总收入3%的比例收取托管费用，该费用由委托方支付；建立分级诊疗制度；对合作办医的县级医院在学科、人才、技术、设备及科研等方面给予政策倾斜；加快区域专病中心建设，逐步实现不同区域同类治疗的同质化；三是“促进”，包括3项具体措施：三甲医院建立基层指导科，县（市、区）卫生局设立优质资源下沉工作办公室；机构编制、财政、人力社保、卫生、发改等部门加强政策联动；将优质资源下沉工作纳入政府医改责任状，并纳入等级医院评审和公立医院改革责任状考核范畴。

看起来，保障有力，措施严密。然而，真能使优质医疗资源沉下去吗？

首先，看看什么是优质医疗资源？以我的理解，主要是人、财、物、管理。人，自然是最为关键的因素，也是核心，管理只能附着在人上。至于，财与物，由于医疗机构均是独立的法人单位，企图依靠城市医院去帮扶，是不可能解决的，必须依靠当地政府。

二是，认真分析优质医疗资源为什么下不去？财、物问题关键在政府，上面不投入，下面没能力投入，致使越穷的地方投入越少，庙小难招大和尚。而人与管理的资源，按照《指导意见》，是下沉的主要资源。人的问题，提出派几个副主任医师以上的专家，我看不可能解决问题。大家都知道，哪个县医院没有一批副主任医师，现在要说缺人才，也确实缺，但不是关键问题。关键问题是把人没当人用，浪费现象普遍，没有给人才发展的平台，没有科学的评价机制，这也是人才下不去、留不住的根本，用不上才是根本。在保障措施方面，“控”估计不难，只要动真的，政府愿意抛弃裹挟在自己身上的利益；而托管，估计很难做到。建立什么理事会、监事会和医院管理层，实践证明，都是走形式，收取3%的托管费用，由“委托方”支付，难道由地方政府？不可能。但是，在协议中没有明确“托管方”责任，谁能说清，不会成为卡马乔与足协的协议。加快专病建设，逐步实现同类治疗同质化，是好，但从前的万名医师支援农村卫生工程实践证明，受援医院院长的弱智，往往难以使好政策落空。三条促进措施，也许只是形式而已。可以肯定，没有院长的职业化、去行政化，不能从体制机制上动真刀子，优质医疗资源注定下不去。

三是，分级诊疗也许永远是梦。当今的中国，医疗执业环境恶劣程度，空前。病人就诊具有非常大的自由度，怎么实行分级诊疗？过去一直说的小病进社区，大病进医院，本来就是废话。什么是小病，什么是大病，本来就是一个模糊的概念。医疗服务本来就是建立在医患双方互相信任的基础上实施的。当患者足够信任医生和医院时，医生可以凭借自己的水平为患者做出自己能力范围内的建议，当患者不信任医生时，充满怀疑甚至敌意时，医生该怎么面对患者？大家可以想象。一个医生绝对不会对患者做出科学的建议，只能“由他去吧”，即使自己可以解决患者的问题。因此患者的流向并不完全由基层有了好医生决定，还要有好设备、好环境，最根本的要有良好的医患关系。（徐毓才）