寄语“第二届中国县市医院院长论坛”

徐毓才

据悉，7月3日～5日“第二届中国县市医院院长论坛·2013”将在吉林长春举办。本次论坛以“县医院突围之道”为主题聚焦县市级公立医院的全面能力建设与管理创新。

新医改四年多，在“公立医院改革”这一老大难问题上，找到了一个突破口，就是从县级医院入手，原因①县级医院既是农村三级网的龙头，又是省市县的基层，②县级医院改革振动小，相对难度小，出了问题损失小，船小好掉头，③县级医院比重大，并提出县级医院改革发展的目标是实现“90%大病不出县”。

为实现这一目标，各地相继推出各种不同版本的县级医院综合改革方案。尽管内容不完全相同，但大体上都有“取消以药补医，调整服务价格，寻求政府投入和医保补偿”等内容。但这些改革举措到底行不行？从一些地方试点的情况看，难。

一  什么是“取消以药补医”？

以药补医政策是我国实行了几十年的一项政策，是在国家困难时期，无法给予医院足够的财政补助，允许医院对药品实行加成。一般为顺加15%，但也实施过差别差价，一般在15-25%，药品价格越低加成率越高，对卫生材料要求在5-10%，5000元以上不超过250元。

所以，按照一般理解，“取消以药补医”就是取消加成，似乎实行了零差率就是取消了以药补医。实际上，这种认识，犯了一个自欺欺人的错误。因为医生用药的动力早已不是药品加成，医院的逐利冲动也早已不在于药品加成，这在大约15年前已是公开的秘密。讨论的结果认为医生医院逐利的核心是药品价格虚高，为此，国家发改委几十次连续降价，但并没有使药品价格回归本位，出现降价死，改头换面出来变成“新药”，比原价高几十倍，于是国家药监局领导翻船了，郑筱萸被毙了；各级开始药品招标采购，结果招标级别越来越高，药品价格也越来越高，开始允许医疗机构二次议价，到现在变成不允许。然而，多年整治的结果始终没有找到解决药品问题的死结，而且越绕越结实。随着零差率的实施，政府补贴支出越来越多，但老百姓看病难与贵的问题却看不到一丝希望。问题到底在哪里？

世上这事，很多看起来非常复杂的，也许很简单。之所以复杂，是我们局限于某些错误的观念始终出不来。也许我们都知道，对孩子影响最大的人，不是雷锋，不是航天员，而是自己的父母，其次也许不是老师而是小时候在一起过家家的小朋友，为什么？因为越近越熟悉接触越多，其影响力自然越大，管教的针对性越强。据此，我们是否可以把药品价格放开，取消所有的招标政策，国家只确定指导价，进医院的价格由各医院自己定，售价多少也由医院自定，但不能高于国家指导价，而且必须全部公示，让老百姓的头脑和脚去选择。这样，医院就有了更多的权利，医院必然压低价格，必然想方设法为自己赢得更多利润，在有效提高医疗服务收费标准的前提下，必然自觉控制不合理用药，我想这种效果一定会更好。因为不发挥医院自身的作用，让医院、医生合起伙来对付政府，你就是再能行也不行。

二  怎么来调整医疗服务价格？

我国医疗服务价格严重背离价值，这是导致医疗服务不值钱，专家靠看病养不活自己的原因，因此必然出现乱检查、乱用药（当然乱检查还有举证责任倒置的逼迫，乱用药还有趋利刺激）。国家为什么不给予医疗服务合理的收费标准，主要是担心社会承受不了，也担心其他费用不减而医疗服务大幅度提高会进一步加剧群众看病贵。这就形成了一个怪圈，谁敢于冒如此大的风险，我看不管是谁，总得迈出这第一步。能不能与院长签个协议，给医院一个新的收费标准，让医院的次均费用下降、门诊、住院人次上升，群众满意度更高，然后与院长的薪酬挂钩，完不成任务免职，能不能这么试试？我看如果不做出重大行动，按现在方案中不痛不痒的涨一部分，降一部分，到头来国家还要拿出很大一部分资金去补洞，根本不顶事。你想想，原来副主任医师诊断费3.3元、一级护理费8元、普通床位费10元，就是提高50%，也不过5元、12元、15元，也很低，哪有一位专家看一次病还不如一次理发、一次补鞋，一天一级护理才12元，一张病床一天收15元，哪有这么便宜的酒店？

三  财政投入考验承受力和效益

根据新医改有关政策，要求各地对县级公立医院的工资要确保，对突发公共卫生事件救治要列入财政预算，对退休人员的退休费要全额保障，对医院的基本建设、大型设备购置、继续医学教育人才培养要纳入财政预算。经测算需要很大一批资金，困难地区财政难以支付。因此，很多地方的文件只是写在纸上，基本上都没有落实。当然没有落实，除了难以承受之外，还有一个担心就是给了钱，是否就会有好结果。从大量的事实证明，给了钱反而不看病了，群众看病更难。

四  县级公立医院改革需要改变思路

改了四年效果并不好，为什么？我觉得恐怕思路有问题。

反思结果，是我们走了一个计划体制的老路，试想想，公立一方独大，就好像一家有3-4个亲儿子，哪个都得照顾，而且互相攀比，你有多少得够？我觉得一个最基本的问题没有弄清，或者一些官员与专家曲解了新医改方案。新医改方案是要解决老百姓的基本医疗问题。而什么是基本医疗必须搞清楚。弄清了这个，就明白了政府办医是为了什么，到底怎么办。我认为，政府办医不可能解决所有医疗问题，只能是解决普通老百姓的基本医疗，尤其是困难群体的医疗问题，解决突发公共卫生事件的医疗问题，而把特需医疗放到市场去解决，这才是政府责任。基于此，每个县政府办好一所县级综合医院，床位数控制在1‰左右，建好急救中心、传染病区等。把其余医院全部改制，又社会注资参股办成非赢利性医疗机构，对医疗保险政策同等对待。

县级公立医院改革这几年，为什么效果不理想。一个基本思路就是把政府主导理解为政府投入，政府集权，说到底，就是主要领导个人决策，并没有从根本上调动人民群众、医务人员参与医改的积极性。就好像几个领导在台上表演，下面就没有观众，或者观众在打瞌睡。而群众的真话没有听进去，领导调研大多被调研，一些所谓的专家在吵吵，折腾，其结果可想而知。因此，在这个论坛上，我希望能够有所创新，调整思路。