应该给“差错”一个正确的对待

徐毓才

首先要有一个正确的认识，即是人就会犯错。20世纪90年代，美国相继发生了三大医疗事故，社会舆论压力巨大，医疗事故也成为国会的重要议题，要求克林顿总统及其政府有所作为。克林顿命令美国医学研究所研究对策，随后，美国医学研究所抛出了两份著名的报告，其中一份就是《错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统》，之后，全美医疗机构评审委员会从2003年起，每年都提出年度《病人安全目标》与措施，这些看起来简单却行之有效的措施才是患者安全的“保险阀”。

第二，建立非惩罚性的差错处理制度非常必要。我国的管理总习惯追究个人责任而不重视预防，不去深刻查找系统错误，这样做不但让犯错者冤枉而且达不到管理者所期望的结果。正确的办法是鼓励报告差错，海因里希法则告诉我们，1件重大事故背后必有29件轻微的事故，还隐藏了300件潜在的隐患。所以，正确的做法是及时发现300，避免29，杜绝1。

第三，用系统思考方法对待差错。90%的差错是由系统误差造成的，这是最为核心的一个差错管理理念，也是系统思考的前提和基础。这种理念要求，发生医患纠纷后，及时妥善依法处理只是第一步，而处理后的“再处理”更为必要，要组织相关人员，深刻反思其中存在的“瑕疵”，包括患方“抓住”的和没有抓着的，特别要善于发现系统误差和隐匿性差错，然后全力修复，使整个系统“做对容易做错难”。强调系统误差，并不是忽略人的因素，但是，出事后，如果仅仅处罚个人，系统的安全性没有得到改善，不能预防其他人再犯同样的错误。