农村基层医疗机构转诊风险的评估与管理

徐毓才

（陕西省山阳县卫生局，726400）

摘  要：转诊是基层医疗机构的常规工作任务之一，农村基层因为人员、技术、设备、道路通行等方面条件差，如何降低转诊风险，确保转诊安全很急迫。本文通过对近年发生的因为转诊而出现的医患纠纷的分析，提出转诊必须坚持“生命至上”、“安全第一”和“充分尊重患者知情同意权”三条原则，对转诊的实施、日常准备和与转诊有关的三个问题的论述，期望对农村基层医疗机构安全转诊有所帮助。

关键词：基层医疗机构；转诊；风险评估；管理

医院之所以有分科，医疗机构之所以有分级都说明不同科室、不同级别的医疗机构各有各的功能和任务。基层医疗机构在为群众提供基本医疗服务的过程中一个重要的职责就是转诊。近年来，我县同全国一样，医患纠纷频发，其中有相当一部分是源于转诊，有的是转诊服务中有瑕疵，有的涉嫌人身损害责任转嫁，有的因为转诊过程中发生交通事故而致损害叠加。不管什么原因，都提出了一个不得不面对的问题，就是如何实施安全转诊，降低风险。这个问题，对农村基层医疗机构来说，则更为迫切而且重要。本文试图予以分析，期望对医疗机构管理者有所启发。

1为什么要转诊？

1.1医疗机构的功能决定了其服务能力难以满足危重患者的救治需要   人所共知，医疗机构有级别，2011年卫生部等部门联合下发的《乡镇卫生院管理办法(试行)》第十二条规定，乡镇卫生院“承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等，提供转诊服务”。2006年《陕西省村卫生室管理规范（试行）》在规制村卫生室的主要职能时，也明确“提供常见伤、病的初级诊治和转诊指导”。与这一功能相适应的设施、设备、内设机构、人员也都有具体配置要求，因此急危重症的救治也只限于“基层水平”，实施“初级诊治”，“转诊”也自然变成了基层医疗机构的重要“职责”之一。

1.2基层医疗机构建设存在的不足客观上要求不得不对危重患者实施转诊  除“规制”因素外，基层医疗机构建设方面存在的问题也客观上影响了其服务功能无法达到应有的水平，这些因素包括基础设施建设、医疗设备配置，最核心的是人才匮乏，导致技术水平低下。当然不可否认，还有执业环境差而增加的医疗风险因素，使得转诊量的增加。

2转诊必须坚持基本原则

2.1生命至上  不管何种原因导致的转诊，都必须把救命作为最高原则，因为生命不可复，一旦损失永不再来。因此，基层医疗机构在做出转诊决定时，转诊过程中和与转入机构交接，与患者家属沟通，实施口头或书面告知，签订知情同意书等等环节，都必须处处体现出对“生命”的关爱、敬畏和尊重，哪怕因为救命而撞红灯，都值得原谅。

2.2安全第一  安全应该是转诊的第二个必须坚持的原则，不管是病情评估、各种准备、风险告知、预案规则制定，包括道路评估都是为了确保转诊安全。

2.3充分尊重患者家属的知情选择权  知情选择权、同意权是患者不可忽视的权利，在病情危重，不转不行，转有风险的严酷现实面前，家属有责任和义务承担风险，医者有责任向家属告知并征得同意，也有义务联系转入医院，确保转诊顺利、便捷，为生命开辟绿色通道。必要时必须要求家属签署危重患者转诊知情同意书，以尽到自己的法定的足够注意义务，患者家属也必须配合医者，尽到自己的法定职责。

3转诊的实施

3.1转诊前

3.1.1病情评估  病情评估必须对两个问题做出意见，一个是该不该转，要通过现有检查结果，综合分析病情的严重程度、紧急程度，如①因本院技术、设备所限，无法满足救治需要；②病人因为交通、医疗保险支付政策或者其他原因要求转诊；③需要转专科医院治疗的等而病人转诊危险程度不大，转诊对病人利大于弊就该转。二是能不能转，即病情很危重，转诊风险太大或者没有转诊意义，在转诊途中极可能出现生命危险的就不能转，若在充分告知风险，家属也明白而仍然坚决要求转诊的，家属必须在“危重病人转诊知情同意书”签字。

3.1.2内部审批与各种准备

3.1.2.1审批  医疗机构必须明确本机构转诊的审批者。这个审批者必须尽可能满足随时可及，绝对不允许出现因为审批者不能到场而延误转诊；要建立审批者的紧急接续制度，确保快速审批；在情况许可的情况下，尽可能要是技术权威，因为评估很重要。

3.1.2.2人员  根据病情需要确定转诊的护送人员，可以是一个护士，也可以一个医生、一个护士，只要能够满足转运途中医疗救治需要即可。但必须指出的是，所派人员必须有法律规定的相关执业证书，要有医疗急救经验。司机必须有符合规定的有效驾照。

3.2.2.3医疗文书  如果是住院病人，转出医疗机构医务人员必须携带本院的病历摘要，急诊病人要携带急诊抢救病历，同时要携带转诊记录单，把途中监测、抢救、用药情况如实记录在案；还要携带危重病人转诊交接记录，以与转入机构交接用。

3.2.2.4车辆维护   急救车辆不同于一般车辆，它肩负着沉甸甸的两个字——生命。因此必须严格执行车辆维护工作，做好运行情况记录，实行定期保养，对一些小问题必须及时报告并维修，医院车管部门不能在这个问题上节约资金，拖拖拉拉。决不允许“病车”上路，有病，哪怕是一点儿小毛病也必须“下岗休养”。

3.2.2.5与转入医院联系  在转诊启动前必须与拟转入医院联系，使得转入医院有准备，给生命建立起一条绿色通道。

3.2.2.6道路评估  对必经道路进行评估也十分必要，尤其是山区，冬季冰冻积雪，夏季暴雨山洪泥石流，塌方、施工等，更应该了解清楚，确保路途顺畅。

3.1.3风险告知与同意  履行风险告知是医务人员法定义务，不做或做的不到位就是违法，要承担法定责任。对于必须“转诊”的危重患者尤其必要而且重要。风险告知分口头告知和书面告知。一般风险较小的法律没有规定必须书面告知签署知情同意书的，就可以只口头告知，但必须记录在案，对于风险很大的必须签署“危重病人转运知情同意书”。

3.2转诊中

3.2.1监测生命体征  生命体征是危重患者观察与监测的重点。危重病人转诊时一定要注意监测，特别是呼吸、脉搏、心电活动，如果有随车的监护仪更好。同时要注意输液通路的畅通，液体输注的速度及给药反应。对于不同情况的病人还要加强监测的针对性，如失血或合并有失血的病人注意血压监测等，心脏病人注意心率、心律的监测等。

3.2.2随时准备抢救  对于危重病人转运，途中一定要做好一切抢救准备，特别是徒手心肺复苏、输氧输液技能，保持适度的血压和经办正常的心跳、呼吸。

3.3到达目的地后

3.3.1交接  转到目的地后，要将携带的病历摘要或急诊抢救病历，途中病情变化、救治记录等痛病人一同交接给转入医院。同时请接收医院接诊医师或护士在“危重病人转诊交接记录”上签字。

3.3.2汇报  转运结束后，负责转运的医护人员要向派出人员汇报转运全过程。

3.3.3意外情况的处理  转运途中出现的异常情况要如实详细汇报，以尽早采取应对及改进措施，医方发生不测事件，避免日后再次发生。

4转诊的日常工作  

为确保转诊安全，建立医疗机构有效协作机制，确保患者生命健康权益不受失误的侵害，医疗机构应该重视以下几项日常工作。

4.1对经常外转医疗机构的评估   对当地上级医院情况要了解，各医院什么专业最好、最强，包括转入医院的科室设置、设备、床位、医疗条件等，评估该医疗机构是否有能力、有意向接收外转病人。对传染病要转入定点的传染病收治医院。

4.2制定转诊意外预案  各医疗机构要制定有针对性的转诊意外情况处理预案。

4.2.1车辆故障  制定发生车辆故障后的应急预案，以便及时联络到应急急救车辆，不耽误患者救治。必要时，可以向110呼救。

4.2.2病情突变  对病情突然加重，怎么抢救，怎么向家属告知，是否需要改变原计划，就近找到医院行急诊抢救等都要做到心中有数。

4.2.3交通不畅    要充分预计到交通状况不好的各种情况，如突发交通事故，道路不通，或正直人流高峰，去转入医院的道路运行不畅，进展速度太慢，此时必须求救交警，开辟绿色通道。

4.3制定相关规程  要做好转诊相关规程，这些规程起码包括转院制度、病人转运规程、危重病人转运规程、医疗运输服务管理规程等。

5 与转诊有关的几个问题

5.1利益驱动转入不恰当医疗机构  当前，由于我国医疗服务市场的畸形，不可避免地存在一些医疗机构，特别是一些民营医院，为了争夺病员，向辖区医疗机构医生给以“介绍费”回扣等不正当手段贿赂，一些医生受利益驱动丧失原则和道德底线私自将病人介绍到服务能力很一般的医院，使病人利益受损。面对这种情况，各医疗机构务必严查重处，必要时要确定本院病人外转的定点转入医院。

5.2患者家属自行要求转诊的处理  临床上，常常有一些病人或家属或单位，因为在某医院有熟人或关系，本不需要外转也强烈要求转院，一般应该按照自动出院对待。对于病情确实危重，转诊风险极大，按照医疗原则不宜转诊的经医务人员及医院管理者共同反复向家属交待，而家属仍然要求转诊的，要特别向家属交代并签署危重病人转诊知情同意书。必要时，要请当地政府或公安机关作证。

5.3交通事故带来的“次生灾害”的处理  转诊过程中，因为各种主客观因素，有时不可避免地发生交通事故，可能导致患者二次伤害，对于这种“次生灾害”应该及时报警，按照《道路交通安全法》规定处理。但在现场勘查的同时，要立即拨打120，请求医疗支援，始终坚持救人第一原则，不得因为“保护现场”而耽误人员救治。