医患纠纷处理中的法律适用问题

徐毓才

（陕西省山阳县卫生局，726400）

摘  要：医患纠纷频发，医患矛盾尖锐，暴力伤医事件屡禁不止，有其深刻的社会原因，而

        处理医患纠纷法律的“无所适从”和跟不上，也是一个极其重要的因素。

关键词：医患纠纷；法律适用

医患纠纷频发是不争的事实，也是我国当前所处“社会矛盾凸显期”的一个重要特征。有著名经济学家好几年前就曾经预言，在未来的20年内，中国社会面临的诸多挑战中，“医患关系”将成为最为引人注目的挑战之一。但是，我们不能因为其具有“必然性”而熟视无睹，冷眼旁观，我们也不能无视它对社会和谐稳定的巨大破坏性和对看病难看病贵的促进作用。当然，在加剧医患矛盾尖锐对立的过程中，有其深刻的社会原因，如人们的价值观扭曲、社会缺乏诚信公平正义、贫富悬殊、腐败等，而处理医患纠纷法律跟不上也是其中一个不可忽视的因素。本文拟就这方面的困惑予以剖析，以期得到同道们的呼应并促进立法加速。

1   近10年来我国医患纠纷处理的立法实践

可以说，当前我国处理医患纠纷的法律体系基本上都是近10年来确立的。2002年是我国医疗纠纷处理法律制度发生重大变化的一年。4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》生效，该司法解释第一次明确规定了医疗侵害案件举证责任倒置的证据规则。9月1日《医疗事故处理条例》实施。由于该《条例》与《民法通则》规定的侵权赔偿原则相冲突，《条例》生效后，最高人民法院于2003年1月6日发布了《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案例的通知》。该《通知》将医疗损害赔偿案件人为地分为医疗事故损害赔偿案件和非医疗事故损害赔偿案件，而后者赔偿数额明显高于前者。

2002年4月1日起生效的关于医疗侵权案件适用举证责任倒置的规定，曾在我国医疗界引起了一场不亚于七级地震的震荡。如果说举证责任倒置仅仅解决了责任定性问题，那么相隔两年后的2004年5月1日生效的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，则主要解决了定量问题，而且给医疗界带来了更为猛烈的冲击。

为正确审判医疗损害赔偿纠纷案件，依法平等维护患者和医疗机构的合法权益，各省市高院按照最高人民法院有关司法解释制定了具体操作意见。陕西省高院于2007年12月7日发布了《关于审理医疗赔偿纠纷案件的指导意见（试行）》并自2008年1月1日起施行。

尽管法律一直在向着其固有的追求社会公平正义的方向努力着，然而医患矛盾并没有如人们想象的那样得到缓解，反而有愈演愈烈的征兆。同时，医患暴力冲突大幅增加，部分地区呈现集团化冲突趋势，黑社会势力也开始以帮助患者维权的名义介入医患纠纷，使问题变为更为复杂。

在越来越多的医患纠纷面前，法律也感觉“很无助”。于是乎，在《侵权责任法》的反复修订过程中，“医疗损害责任”被“增加”进去，然而，医患纠纷并没有因此而减少，医患暴力却有增无减，医患纠纷处理依然“无所适从”。

2    司法实践中法律的互相冲突

2.1医疗问题的举证规则到底应该是什么？   《关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）第四条第八项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。举证责任是指诉讼上无法确定某种事实的存在时，对当事人产生的不利后果，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据这一举证责任规定，在医疗侵权诉讼过程中，医疗机构至少要承担过错责任和因果关系方面的举证责任，而有关卫生法学专家就曾认为，因果关系解释受医学科学发展限制，而对科学问题是否适用“举证责任倒置” 本来就是一个问题。

    争议中，好多年过去，到了2009年年末，《中华人民共和国侵权责任法》诞生了。该法第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，明确在医疗损害责任中，实行的是过错责任，只在特殊情况下，有条件地适用过错推定责任。也就是说，处理医疗损害纠纷采取过错原则，不是说凡是出现医疗损害，不考虑过错，都要医疗机构来赔偿，患者还得证明医疗机构有过错，有损害也有过错才承担责任。

    但是，在很多情况下，患者要证明医疗机构有过错，举证可能非常困难。考虑到这个情况，又实行了过错推定，来减轻患者举证的负担比如说医疗机构明显违反了有关的诊疗规则，那患者就不需要举证了，法院可以直接推定医疗机构有责任。王利明指出，从相关规定看，对患方而言，减轻了举证困难，但要证明院方有过错；对院方而言，则因为实行过错责任原则，与原来相比其责任得到缓冲。过错与因果关系的举证责任由医患双方分担，既要保护患者，也要保护医院、医生。比起现行的举证责任倒置等规定，侵权责任法的选择更加平和。

2.2非医疗事故损害到底该由谁赔？   根据我国当前有关法律规定，医疗损害赔偿案件分为医疗事故损害赔偿案件和非医疗事故损害赔偿案件，而后者赔偿数额明显高于前者。按照《医疗事故处理条例》，所谓医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。其违法主体是“医疗机构及其医务人员”，自然，他们就是承担“法律责任”的人，而“非医疗事故损害”谁应该是“侵权责任”的主体呢？我们不得而知。如此，谁应该承担“赔偿责任”呢？

最新出台的《侵权责任法》涉及医疗纠纷的一章，用的是“医疗损害责任”概念而不是“医疗事故”，也没有规定对“医疗损害”必须进行医疗鉴定，或者必须由哪一个机构来鉴定。

著名卫生法学专家东南大学张赞宁教授在一篇《中国医患关系的症结在哪？》的文章中曾经明白无误地讲过“医疗赔偿为什么要以构成事故为前提”的原因。他说，“有人作过很形象比喻，交通事故好比将花瓶打碎；而医疗事故好比别人送来了一个破碎的花瓶让你去修复，但你未能将其修复或未能完全修复。这两种责任显然是不一样的。这就是医疗赔偿，为什么必须要以构成事故为前提的原因。不仅中国的法律是这样，其实，世界各国的医疗赔偿法律规定，都必须是要以构成事故为前提的。如果法律对这两种责任的制裁不加区别，适用同一标准，这显然是有失公正的。也不光是医疗赔偿是这样，其实还有空难、交通、铁路运输、邮政、厂矿重大责任事故等赔偿，都是要以构成‘事故’为前提的，在这些领域均不适用一般的‘损害责任’概念”。

而遗憾的是，当我国《医疗事故处理条例》刚刚出台不到一年，就立刻被边缘化了。2005年9月2日下午，北京市律师协会医疗法律事务专业委员会举办了“构造和谐医患关系”——《医疗事故处理条例》实施三周年座谈会。会上，王良钢律师指出，《条例》在以下四点存在边缘化的现象：一是医疗纠纷案由的选择，患者多选择人身损害赔偿，而非医疗事故损害赔偿；二是在鉴定时以司法鉴定替代医疗事故技术鉴定；三是在判决时多适用民法通则而非条例；四是不构成事故也要赔偿。

2.3在医患纠纷处理法律位阶方面应该遵循什么规则？  在法律有关规定相互冲突时一般遵循上位法优于下位法，特别法优于一般法。而在医患纠纷处理方面，《侵权责任法》应该是上位法一般法，《医疗事故处理条例》是下位法特别法，最高法发布的有关司法解释和《通知》和《医疗事故处理条例》应该是一个什么关系，我们无从知晓。还有一些著名民法学家还明确指出，《侵权责任法》实施后，《医疗事故处理条例》将不再适用。

而就在《侵权责任法》实施一周年之际，中国医院协会医疗法制专业委员会召开了专门研讨会，来自司法、医疗、管理机构的众多专家分析认为，医疗损害责任司法实践存在五大问题。 这5大问题是：医疗损害责任司法实践中的举证责任分配、根据侵权责任法第55条规定之医疗机构需要履行知情告知义务的范围和内容、医疗损害的赔偿问题、如何判断过度医疗、医疗损害鉴定机构的资质和鉴定证明力问题，并希望早日出台有关司法解释。

    在处理医患纠纷这样一个重大问题上，我们的法律如同儿戏一样纷纷扰扰，争议不断，因此，我们不能不认为，在暴力伤医案件的背后，法律的罪过不可饶恕。