三年医改回头望（二）

村卫生室整合的利与弊

徐毓才

医改三年，时间不长，一眨眼功夫。也许是因为今天不比从前，幸福的日子总是觉着短。而期间发生了不少改变，其中村卫生室被“整合”就是之一。然而，对整合的目的还没有来得及思考就被稀里糊涂整合了之后这几年，他们过得怎么样，其实确实是一个需要反思的问题。

【利】

按照国办发〔2011〕31号文件《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》要求，“县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素，合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或居住分散的行政村可酌情增设；乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室”。

根据这一“规定”，各地先后开始了村卫生室的“整合”行动。在具体实施过程中，大体采取了这么几个行政性手段。一是“威逼”。说实话，村医是比较可怜的。在三教九流中他们也只是“中九流”，比“农工商”还次，和“举子、相命、丹青”并列。身份是农民，地位低微，谁的话都不能不听，特别是主管上级。因此，上面的上面规定，“原则上每个行政村设置1所”，于是乎，说整合就整合，不管你情愿不情愿，要不，你只有“出局”。二是“利诱”。政府规定，60平米，六室（诊断室、治疗室、处置室、药房、观察室、健康教育室）分开，以奖代补。建成验收达标后每室补助1万元。就在这种情况下，卫生室“整合”在无声无息之中完成了。每村一个标准化卫生室顺利改造完毕。正如网上所言：“六室分开” 农村诊所农民获益，农民们不出远门就能享受到以前城市才有的高质量医疗服务。然而事实果真如此吗？

【弊】

看起来很美的标准化卫生室，其运行状况其实并不像外观那样美。地球人都知道，只要有两个人以上，包括两个人，就需要“协调”。一家两口子往往都会经常发生争执与不一致，何况从来没有在一起磨合的两个“面熟”“心不一”的“陌生人”。老百姓常说，“卖石灰的见不得卖面的”，被“硬性”逼到一块儿的几个村医怎么同心协力把工作干好，实在不是一个简单的事。

在这里大家看看一位有头脑的村医的分析。

他叫夏松青，是河南省淇县高村镇王屯卫生室的一名村医。他认为，在目前的政策环境下，村卫生室合并成功的案例较少。主要原因是政府投入严重不足，相关制度缺失，“村所合并”还存在许多无法解决的矛盾。

首先是现有的标准化卫生室不能满足多名村医集中办公的要求；其次是村卫生室的日常运营，还缺乏必要的经济支撑；第三是个体医生身份的村医，联合行医还缺少相关规制。因此，村医普遍担心“村所合并”后工作无法开展，收入大幅降低。

尽管“一村一所”是大势所趋，但这项工作必须与农村医疗体制综合改革的进程相吻合，不能操之过急。即使硬性合并，一些关键问题解得不到妥善解决，难免出现这样那样的问题，继而影响农村卫生工作的正常开展。

（一）房屋租赁及相关费用

1、房屋租赁费

据了解，目前村级诊所（村卫生室）的产权大部分归私人所有。尽管有部分“标准化卫生室”办理了集体产权证明，但由于政府实际投入有限（一般在3万元左右），其集体产权并不完整。实施基本药物政策之后，个人先前对村卫生室的基建投资，已无法通过医疗服务获得补偿。因此，“村所合并”后，作为公共设施的房屋，使用人（政府或村集体）应当支付一定租金。如果政府不出资，就只能从村医的业务收入中提取一定比例用于支付房屋租赁费。

2、日常运营费

村卫生室合并后，日常运营所必需的水电费、卫生费、网络使用费、空调费等，应当由政府负担，或从村医的业务收入中按比例扣除。

（二）村医联合的几种方式

1、公共卫生服务

（1）平均分担：以行政村总服务人口数除以村医人数，平均分配公共卫生服务任务。

（2）包片服务：即根据村民居住情况、交通条件等，将行政村划分为若干卫生服务区，一个村医负责一个区域内所有人口的公共卫生服务。

（3）签约服务

为提高服务质量，降低医疗差错事故发生率，无论是集中办公还是分散行医，均应倡导签约式服务。即以年为单位，由参合农民自愿与村医签订服务合同，村医为签约村民提供全程综合医疗卫生服务（包括公共卫生和基本医疗服务）。这样便于村医与村民建立良好的医患关系，也有利于提高服务质量和效率，还能避免卫生服务的短期行为和避免村医之间恶意竞争。

2、基本医疗部分

（1）集中办公。已建成标准化卫生室的村，应当在标准化卫生室集中为村民提供医疗卫生服务。两名以上村医，可任选下几种工作模式： A、4小时轮流值班制；B、8小时轮流值班制；C、24小时轮流值班制。

（2）分散办公。尚未建设标准化卫生室的村，可以暂时分散办公：

A、分散办公，医药一体。除执行基本药物以外，保持原来的诊疗模式不变。这种模式比较易于实施。B、分开办公，药品集中：将药品集中存放于一处，该处应当符合标准化卫生室的最低要求：独体建筑、安全卫生、四室分开、宽带网络等。该诊所每天应当安排一名村医轮流值班并负责调配处方。

原来的诊所不合并，村医各自单独开展诊疗活动并开具处方，患者自行到发药处取药。这种模式会涉及到相关分工和经济利益问题，诊疗活动也会受到一定制约，因此有一定难度。

 （三）收入分配和财务制度

村医应当就村卫生室业务收入、分配达成书面协议，村卫生室应建立规范、公开、透明的财务管理制度，并由专人负责帐目管理。集中办公的村卫生室，还应当从总收入中扣除房租、水电等公共支出后，再按村医的实际工作量对净盈利进行分配。

 （四）医疗纠纷赔偿及相关制度

村卫生室合并后，村医应当与村卫生室签订《医疗差错事故赔偿责任书》。在不违反国家有关规定的前提下，该协议书应当载明村卫生室与村医各自应承担的责任义务、发生医疗纠分后的责任划分原则及赔偿等事项。一旦发生医疗纠分，按照协议的规定处理。

村卫生室应当制定诊疗、护理、值班、出诊、处方、消毒、废物处理等相关制度并严格遵守。

总之，“村所合并”存在的问题还非常多，不宜急功冒进。它需要一个较长时期的研究探索过程，更呼唤相关政策的跟进。

实践也证明，我们一些村卫生室合并之后医疗服务萎缩甚至瘫痪，缺乏活力与合力，村民意见很大。这不能说不是“整合”惹的祸。

【建议】

村卫生室是农村三级医疗卫生网的“网底”，村医是农民健康的“守门人”。因此村卫生室的发展之路，不得“强制”，只能是国家指导，政策扶持，多多关怀，并结合农村特点来进行。始终不能忘记，村卫生室是农村底层直接为农民提供最基本医疗服务的公益性医疗机构，村医们不容易。不能逼“走”他们。他们今日一走可能从此不会再来。