关于农村基层医疗机构当前存在问题的分析

陕西山阳县卫生局（726400）   徐毓才

我从医院到卫生局已经快3个月了，过去并不需要关注的乡村医疗机构的问题，现在不得不关注了。3个月来，我不断听到乡镇卫生院院长反映，也因为药品“三统一”、零差率和示范乡镇卫生院和村卫生室检查验收到过不少卫生院。耳闻目睹了很多情况，深深觉得应该将这些问题提出了供大家一起来关注。

问题1    药品“三统一”政策亟待完善

为解决群众看病就医问题，尤其是“看病贵”问题，国家实行基本药物制度，制定了“国家基本药物目录（基层部分）”，要求各级医疗机构遵照一定比例使用基本药物，而且提出基本药物实行“零差率”销售。陕西规定除“国家基本药物目录”307种外，省定目录191种，这两个目录统称为“三统一”目录，执行 “统一采购、统一价格、统一配送”，“零差率”销售；要求村卫生室申购使用率100%，乡镇卫生院95%以上。出台的补偿政策是村卫生室每村一室，每室每年省上补贴3000元，市上600元，县上不低于2400元，总额不低于6000元，乡镇卫生院按人头补贴，在职职工每人每月100元，离退休每人每月60元。按照这一政策，村卫生室面临“解体”危险，大家来算个帐，村卫生室有一人的，但大多数是2-4人，按一般3人计算，每人每年2000元，够干什么，何况这“不低于6000元”，有2400元是县政府拿钱，地方财政本来就困难，这“不低于2400元”很可能“泡汤”。照这一政策，乡镇卫生院面临“发展停滞”的问题。一个普通的乡镇卫生院，20人，年收入130万元，药品收入100万，按过去不执行“零差率”，药品收入约20万，现在执行“零差率”政府补偿每月2000元，一年只有2万4，连一般常规开支都不够，职工没有经济刺激，干好干坏一个样，又回到了“大锅饭”的老路上，缺乏积极性，长此以往，医务人员“不求上进”、“不思进取”，后继乏人，这也是不得了的大事。怎么办？我看不管什么政策，必须把“调动人的积极性”放在首位，而现行政策就“缺乏”这方面的考虑。有人认为，“补贴太少、不能到位”是问题，我看这只是一方面的问题，而更重要的是这一政策只补到“人头”，没有考虑“政策执行好坏”、“医院工作量（数量、质量）”等核心问题，你想一想，一所只有一个人，服务人口1000人，年收入不足1万元的卫生室和一所4个人，服务人口4000人，年收入30万元的村卫生室，怎么可能补贴一样呢？如果按照“统一采购药品使用量”来计算，按照10%的“药事服务费”补贴是否更直接、更有“推动作用”呢。如果这样补贴，再用其他“政策规定”来要求，逐步加强，其效果会不会更好呢？

问题2    医疗机构随行政机构撤并“走”，妥否？值得商榷

近几年来，行政机构在不停地撤并，一个值得思索的现象就是医疗机构也跟着政府走。前几年很多村合并，村卫生室“执行每村一所”原则随之合并，老百姓就医越来越远，整合在一起的人员服务能力反而下降，呈现出“房子越来越好”，服务水平越来越低的现象，过去我县有9区一镇64个乡，后来改革为38个乡镇，再后来变为30个，听说今年年里又要撤并为22-23个。在过去几次行政机构改革中，被撤并的乡镇卫生院也“贱卖”而消失了，试想这些也都是“国家资产”呀，而且出现了一个重要而可能已被忽略的问题，就是“医疗服务”本应距离老百姓越来越近而今却距老百姓越来越远了。

问题3   基层医疗机构“人”的问题已经是制约“发展”的根本问题

陕西省副省长郑小明同志曾经说过，当前农村卫生工作要抓好的是“三个要完成，两个要紧抓，一个要下决心”。 三个要完成，是指三项工作一定要完成。一是村卫生室建设，二是乡镇卫生院改革，三是药品“三统一”工作要全面展开；两个要紧抓，一个是人才，一个是管理；一个下决心，就是推动“三统一”工作。这些核心工作应该是工作重心，问题也抓在了点子上。但是从操作层面上，怎么落实确实存在着一些问题，比如，抓人才培养，今年已经开始做了一些工作，一是高校免费定点招收培养大学生，二是为基层医疗机构招收执业医师，三是启动“万名医师培训工程”，我相信通过这些举动肯定会从根本上改变基层医务人员缺乏的局面。但现实情况是，目前很多乡镇卫生院“符合参加培训条件的人”都没有，有些卫生院就只有院长一人，怎么办？这些定点招收和培训的人能在“基层”留住吗？而目前的人事体制又极大地制约着乡镇卫生院院长培养人的积极性，他们培养人，培养出来就被“一纸调令”调走了，合同没有“权力大”，法没有“人”大，你有什么办法呢。一个在乡镇还算人才的人死命着都往城里医院跑，为什么呢？因为“钱、发展、条件”使然呀，你不看看我们现在的工资体系不是明摆着鼓励人们进城市向上跑吗？