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美国的医疗保险和医疗补助（Medicaid）

(2014-04-11 14:39:43)
标签：

健康

 分类： 社会，文化，娱乐，旅游
美国的医疗保险和医疗补助（Medicaid）
    美国大约有3亿人，1.6亿在工作，大部分（包括不工作的配偶和孩子）通过雇主获得医疗保险；近4800万老人享受Medicare社会养老保险，近4300万各种困难群体享受医疗补助（Medicaid）；还有2700万人自己购买保险，剩下的近4800万人没有医疗保险。

    中国国务院新闻办公室2013年3月21日发表的《2012年美国的人权纪录》指出，美国是当今世界上少数没有实行全民医疗保险的发达国家之一，有相当数量的居民因没有医疗保险而无法在患病时得到必要的医疗照顾。据报道称，2011年美国4861万居民没有医疗保险。

社会养老医疗保险（Medicare）
社会养老医疗保险（Medicare）是美国65岁以上的，曾经工作过的老年人享受的医疗保险，钱来自于现有劳动者，以及老年人以前缴纳的的工资税，每年大约为4800万美国人提供了5600亿美元的医疗保险开支。美国大约有3亿人。随着美国战后婴儿潮的大量退休，Medicare体系面临入不敷出的难题，称为美国社会的争议热点。据测算，Medicare开支到2022年左右就会大涨到1万亿美元以上。


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下文来自国泰君安报告：医院蝶变，探路中国，医院产业系列专题研究报告之中国篇（2012-05-07）.pdf
作者：李秋实（分析师） 郑磊（研究助理）
医疗补助（Medicaid）
    对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口，特别是生活在贫困中的未成年人口来说，联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。
    根据美国医疗与社会福利部数据，2004年共有4300万人享受医助，其中大约半数是未成年人，其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37%的产妇享受医助。2009年医助将支付3860亿美元医疗费用，占全国医疗总支出的15.4%。我们预计到2018年这个数字将达到8000亿美元，占医疗总支出的18.4%。联邦政府对医助的出资比例略高于50%，各州政府的出资比例略低于
50%。但是对州政府而言，这方面的支出占各州财政支出的17%左右。
    从上表可知，我们看到，花费时间越长，实际医生的单位时间报酬越少，有利于促进医生高效率工作。
    近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。
    医助与医疗服务机构的关系和医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制与医保相同，但是普遍比医保低。就佛罗里达州来看，医助的费率要比医保的费率低40%。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。
    由于医助是各州各自管理实施，其实行机构比较庞大繁复。但由于保证了低收入家庭儿童，孕妇产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，医助在提供社会医疗保障上的作用是独一无二的。
美国私营医疗保险根据美国人口统计局数字，目前3亿美国人中，大约1亿5千万人享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的50%左右(美国大约有1.6亿人在劳动，劳动人口可以把以较低的保险费把配偶和孩子纳入雇主保险范围，可见不少人有工作无保险)。
    另外大约2700万人是个人购买医疗保险。这些私营医疗保险公司将赔付医疗费用约7,500亿美元，占全美医疗总支出的35.6%。私营医疗保险业本身雇佣约47万雇员。


管控型医疗保险（Managed Care）
    美国传统的医疗保险称为补偿性保险（Indemnity Insurance），意思是说医疗费用发生后，保险公司全额照付。一般由病人先付，然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升，医院和医生的收费虚高，这种保险现在已经几乎绝迹了。现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生， 称为Healthcare Provider ， 而保险公司称为Third-party
Payer。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。

管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
(1) 医疗保健组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO）
(2) 优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）
(3) 混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）
    这些医疗保险种类的名称比较奇特，他们现在其实并不是什么组织，而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1973年，尼克松总统期间，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了医疗保健组织法案（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词，成为了现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。
美国管控型医疗保险是控制医疗费用的关键模式之一，目前中国尚缺乏此类保险服务。


下面我们要讲一下HMO 两头管控是如何实施的。
管控的实现（How does Managed Care manage care?)
    从病人这方面来说，管控主要有经济手段和程序手段。经济手段第一类就是分清什么服务是入保的，什么服务是不入保的，什么服务是要单独购买的。比如美容服务和某些不影响健康的皮肤科服务是不入保的。一般的眼科服务是入保的，但是激光矫正视力是不入保的。牙科保险一搬都是要单独购买的。
经济手段第二类就是除每月应付的保费以外，病人利用医疗资源时自己有自付的部分。其形式有以下几种：
1.门诊自付费（Co-payment），就是到医生诊所就诊时，每次都要付的，一般10-20美元一次。注意这不是门诊费。医生看你可能10分钟，15分钟，30分钟，保险公司最后可能付他100，150，或200，但是你每次都只要付你的10-20美元Co-payment。
2.年度初付费（Deductible），就是每年医疗费的最初的500，或1,000，或3,000，都由你自己负担。超出这个数目，才由保险公司来付大头。
3.自付百分比（Co-insuarnce），就是当医疗费超出你最初自付的数额后，以后部分你自付的百分比。一般是10%到20%。
4.年度保额封顶（Coverage Limit ），就是某项服务全年保险公司付费封顶额。

这些自付额度的设置目的就是费用分担，减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。所以购买时，你要预测好自己的身体状况。如果你32岁，力状如牛，那你就买保费低，自付多的，这个保险是为以防不测用的。如果你58岁，高血压，那就买保费高，自付少的，这样你今年看医生，进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题，那就上上大吉，多出点保费没问题。

程序性手段也有几方面。
    首先，你买了这个保险，保险公司就会给你一个单子，单子上全是初级诊治医生（ Primary Care Physician ） ， 有些也叫家庭医生（ Family Medicine Physician)。这个单子就是这家保险公司的医生网络（Network）。保险公司网络内医生的叫In-Network Physician ， 不在网络内的叫Out-of-NetworkPhysician。你在单子上挑一个，以后不管发生什么事，都先找他，每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年，所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级诊治医生可能就是妇科医生，小孩就找儿科医生，也可以一家只找一个。
    然后，如果你身体出了问题，比如心口痛，呼吸困难，你就要先约见你的初级医生。他看过之后， 觉得可能要进一步诊断， 就给你开一个介绍单（Referral）把你介绍给一位心脏专科医生。这个心脏专科医生也是保险公司网络之内的。你自己由于保险的限制，是不能自己跑去看心脏专科的，更不能看保险公司网络以外的医生。从这个意义上讲，你的初级医生成了保险公司的守门人（Gatekeeper）。随后，你拿了这个介绍单，去约那个心脏专科医生。他做完心电图，压力测试，看完，觉得比较严重，或者吃不准，你心口还在痛，他就要收你住院观察。他首先要告知你的保险公司，告诉他们你的病情，得到保险公司的许可，才可以收你入院。这个许可叫 Pre-authorization。没有保险公司许可，医生不
能收你入院。即使他收，医院也不敢要你，因为保险公司会拒付医疗费，除非你全自费。这又是一道门槛。
    虽然保险公司对病人就医设置门槛，但很多预防性手段却是免费的。比如每年一次的基本体检，某些疫苗，戒烟治疗，适龄女性的乳房检查等等。这样的预防性服务正是HMO模式的初衷，长期来看，有利于减少医疗费用的投保人的健康。


对医疗提供方的管控也有经济和治疗管控两方面。
这里说明一下保险公司建立网络自己的医疗提供网络的过程。相对于医院，这对医生影响更大一些。如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就有了买方的优势（Buyer’s Power）, 医生加入了他的网络，对其他医生就有了竞争优势。相反地，如果别的医生都加入，而自己不加入， 自己就占了劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。
一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体来看，保险给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制（Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100%到120%之间，十分透明标准。

    对保健医生， 或家庭医生， 很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个保健医生，保险公司就每月付给保健医生承包费（Capitation Per Member Per Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择史密斯医生为保健医生，保险公司每人每月付20美元，那么史密斯医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检，门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了保健医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体好的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。保健医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。
    对于医院，合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术，也可以按天算，普通病房一天1,000-1,200美元，重症病房(ICU) 翻倍。DRG包干的好处就是医院处于自身利益考虑，会尽量缩短病人住院时间，不需要保险公司定期审查住院的天数（Length of Stay）。

在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降地医疗费用。

    其中一种方式是就医审查（Utilization Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把自己诊所内就能解决的问题推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。
另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice Guidelines），直接指导医生在诊断治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。
管控型保险还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调（Case Management）。当这种病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。

    管控型医疗保险是美国医疗保险业一个突破性的发展，在90年代盛极一时，对抑制医疗费用的急剧上涨起到了一定的作用。但是严格的管控如果运用不当，则会对病人就医和医生行医造成相当大的困扰，尤其当管控得最严格的保险公司都是赢利性保险公司的时候，更是会引起社会舆论的不满。最近几年，严格管控的保险公司和产品日渐失去往日的优势，虽然还是占据市场主导，但管控稍微宽松的种类，特别是优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）渐渐取得越来越大的市场份额。

优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）
优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）也是管控医疗保险的一种主要形式。它和HMO非常类似，但是管控的程度要灵活很多，当然保费和自付额也要高很多。
PPO不要求投保人指定保健医生，看专科医生也不需要保健医生的介绍单。

    PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病，但是自付的比例可能要高到40%。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。
    对医生的管控也比HMO宽松，费率则比较不透明。一般保险公司付“一般、通常、合理”的医疗费（Usual, Customary and Reasonable, or UCR Rates)。按实践来看，一般是联邦医保的2倍多一点。所以一般的医疗机构都非常欢迎用PPO的病人，因为除了极少数有钱的外国病人之外，PPO是付费最高的病人。混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。比如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。
    政府投入和医务人员收入水平是医改成功的保障由于医生掌握处方权力，归根到底，防止医生滥用权力的保障，是医生合法收入的提高，而这需要政府部门对医生的大力投入，这恰恰是医改的核心保障内容，下面我们来看看美国医生收入的数据，我们预测，如果这个关键不触及，医改要成功，时日尚早。


    平均来说，医生是美国收入最高的职业，高于律师，而且基本不受经济危机影响。
    根据美国医生组织协会（American Medical Group Association）的统计，各专科医生全国2007年平均年收入如下：

表4: 美国各科医生收入水平2007年数据
医生所属专科    全国平均
过敏和免疫      $233,894
麻醉医生        $352,959
心脏外科胸外科医生    $497,307
心血管    $379,975
肛肠外科    $370,602
重症急救    $256,514
皮肤科    $344,847
介入诊断放射$463,219
非介入诊断放射$420,858
急诊医学$256,879
内分泌学$205,497
家庭保健$190,182
家庭保健带产科$200,565
肠胃科$374,674
普通外科$337,595
老年病科$179,344
妇科肿瘤$393,486
妇科$234,197
妇产科$283,110
血液和药物肿瘤$301,809
医院普科$205,445
高血压和肾脏$246,646
传染病专科$220,601
重症监护专科$296,034
内科$199,886
新生儿科$265,400
神经外科$581,258
神经科$229,119
核医学$331,866
产科$273,620
职业病环境病医学$216,754
眼科$305,301
口腔外科$367,532
骨外科$450,000
骨科$209,000
骨外科－关节置换$520,000
骨外科－上肢$450,000
骨外科－儿科$360,466
骨外科－脊柱外科医生     $611,670
耳鼻喉科$336,149
病理科$252,685

儿科心脏$234,613
儿科内分泌$187,693
儿科肠胃$218,032
儿科血液和癌症$205,567
儿科重症$228,434
儿科肾脏$192,958
儿科神经$204,540
儿科呼吸急病$172,755
儿科外科$363,955
儿科和青少年疾病$193,964
儿科传染病$174,154

围产期医学$356,576
物理医学和康复$229,119
整形整容$359,637
精神病$206,431
儿童精神病$226,637
呼吸系统疾病$267,148
放射治疗$395,166
生殖内分泌$297,150
风湿性疾病$217,010
运动医学$205,026
肾移植$386,750
肝移植$415,428
创伤外科$352,339
泌尿科$383,029
血管外科$377,964
数据来源：美国医生组织协会

    从上表的统计可以看出，收入最高的是脊柱外科医生，年收入约61万美元，接下来是神经外科，年收入约58万美元，紧接其后的是一系列外科专科，一般都在30万以上。
    收入最低的是儿科呼吸急病，每年约17万。收入较低的专科集中在儿科各专科和专业分科不很细的普通医学类。最高和最低之间相差3.5倍。 
    形成这种差异的原因是在医学界内部对外科的偏向，以及由于为儿童提供医疗保障的医助（Medicaid）给医生的费率比较低。为了使大家有个比较，美国劳工部的统计，2008年美国全国工资收入中位数为每年$42,270。一般的医生收入是全国平均工资收入的5倍左右。
   

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