癌痛的原因
一、癌痛的原因
　　1、 肿瘤直接压迫、刺激神经；
　　2、 肿瘤骨骼转移；
　　3、 肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激；
　　4、 肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛；
　　5、 手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛；
　　6、 心理因素。

二、癌痛的分级和疗效的评价
　　根据WHO早期制定的癌痛程度的分级和疗效的评价标准如下：
　　1、疼痛分级：　

    0～3，共分四级：0级—无痛，1级—轻度痛，2级—中度痛，3级—重度痛。
　　2、疗效评价：

    完全缓解（CR）、部分缓解（ PR）、轻度缓解（ MR）、未缓解（NR）。为了能在临床上进行统计资料定量分析，多年来我们使用 “视觉模拟疼痛评分”
　　（Visual Analogue Scale，VAS）法，评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。基本的方法是使用一条长约10厘米的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别"0"分端和"10"分端,"0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数,此方法的优点在于客观、简易，因为所有患者对于疼痛体会的起点是相同的，治疗后缓解的程度则易于表达。我们把“0”分为无痛，“1-3”为轻度痛，“3-5”中度痛，“5-8”为重度痛，“8-10”为极度痛。治疗后疗效的评价：“0-2”为优，“3-4”为良，“5-7”为可，>“7”分为差。

                             癌痛的综合治疗进展

　  癌症疼痛是一个世界性的问题，尤其是晚期癌症患者，疼痛是主要表现症状之一。癌性疼痛治疗是癌症治疗中的重要内容，能够有效地治疗疼痛，无疑有助于病人坚持完成完整的放、化疗过程，而且也是晚期病人临终安康、提高生活质量的唯一方法。目前，癌性疼痛产生的原因多种多样，治疗的手段也几十种之多，如何合理地应用好各种手段，选择恰当有效的方式，是每个医师必须考虑的问题。
　　癌性疼痛的原因很多：（1）因癌肿压迫、浸润和转移引起；（2）因治疗引起疼痛，例如化疗后引起口腔炎症、溃疡，而炎症介质刺激感受器致痛，放疗后引起骨坏死而致痛；（3）癌肿合并症引起；（4）中枢或周围神经系统有癌性病灶。若肿瘤侵犯周围神经可引起周围神经综合征，侵犯内脏引起反射痛，侵犯或破坏颅底引起眼眶综合征、鞍旁综合征等，侵犯脊髓引起寰枢椎综合征等，若能消除这些症状，则可使患者的精神状况有明显的改善。笔者尝试就目前癌痛的方法做一汇总。
　　1  药物治疗
　　从药理学角度上看，治疗癌痛的药物分为3大类：

   （1）非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；

   （2）阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；

   （3）辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑制剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的癌痛三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加（不是取代）弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。由于按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定并有助预防疼痛复发，因此对于持续性癌痛，应以按时为基础，必要时再增加剂量。而目前，鉴于临床众多癌痛患者的疼痛发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（American pain society，APS）的疼痛治疗指南［1］中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤（algorithm-based）治疗方法，在详细评估疼痛强度后，根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗。新的APS指南的宗旨与WHO的三阶梯指南是相同的，但在临床上具有更好的可执行性。
　　使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心，年老体弱者有嗜睡表现。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性［2］。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因、度冷丁和芬太尼透皮贴剂［3］，后者是吗啡受体的强效激动剂，因其高效、低分子量和高脂溶性而适合于透皮给药。该药的副作用与吗啡相似，但便秘、恶心、呕吐等副作用比吗啡明显减轻［4］。研究结果显示，阿片类药物的镇痛作用越强，发生药物依赖性及呼吸抑制等不良反应的风险就越高，而等效剂量的临床止痛药效学结果相似。因此近年来对镇痛药物的研发也主要集中在阿片类药物的研发上，尤其是对阿片类药物的剂型和给药途径进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的［5］。新剂型不仅保持阿片类药物强效镇痛作用，而且用药更方便，更安全，滥用风险也更低。新剂型有［6］：新型芬太尼透皮贴剂D-TRANS（fentanyl matrix delivery system）、患者自控离子电渗芬太尼给药透皮贴剂（E-trans fentanyl HCI patient-controlled transdermal system，PCTS）、硫酸吗啡24h控释胶囊（morphine sulfate extended-release capsules）、芬太尼透黏膜口含剂（oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC）、氢吗啡酮24h控释片（extended－release hydromorphone）等。在硫酸吗啡控释片良好的临床实践经验基础上，20世纪90年代中期，美国Purdue Phamla LP公司发展j-AcroContin控释技术，成功开发奥施康定（oxyContin）——盐酸羟考酮控释片。该技术可以让总剂量38％的羟考酮从控释片中快速释放，随后其余62％的羟考酮从控释片中缓慢持续地释放，口服后出现双吸收时相：快吸收相T1/2为37min；慢吸收相T1/2为6.7h。因此，奥施康定新一代精确控释技术不仅能持续延长疼痛控制时间，还能在服药1h内迅速起效：由于是羟考酮的单一制剂，为纯阿片受体激动剂，无封顶效应，随着疼痛强度的增加允许进行剂量滴定以达到在镇痛效果和副作用之间的最佳平衡。所以，羟考酮控释片可分别用于中、重度疼痛的第二、第三阶梯的止痛治疗。羟考酮控释片可覆盖WHO推行三阶梯止痛原则的第二、三阶梯，它是治疗中、重度癌痛快速有效的纯阿片受体激动剂。
　　辅助性镇痛药是指其主要适应证不是疼痛，但可治疗某些疼痛、改善患者其他方面的症状以减轻疼痛、增加主要药物的镇痛效果或减少副作用的一类药物。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于癌痛三阶梯治疗的任何一阶段。现在临床上最常用的有皮质类固醇、抗惊厥及抗抑郁、抗焦虑药等［7］：如皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；抗惊厥药对针刺样疼痛有效，三环类抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼性疼痛有效，精神安定药、抗焦虑药和抗抑郁药有抗焦虑、镇静、催眠、松弛肌肉的作用，可改善患者的精神心理症状，适于针刺样或阵发性神经性疼痛。另外，维生素B类以及血管扩张剂烟酸、他巴唑等能改善血液循环及神经传导，对神经疾患引起的疼痛有效。甘露醇、速尿等利尿药适于因急性神经根水肿而出现的严重根性疼痛。此外，较常用的辅助性镇痛药还有双磷酸盐和降钙素，其中，目前临床上用于癌痛的双膦酸盐类药物主要有3种：依屈膦酸钠、氯屈膦酸钠（骨膦）和帕米磷酸二钠（博宁），国外文献［8］报道帕米膦酸二钠疗效最好。博宁的使用剂量目前多采用90mg／d，静脉缓慢滴注。也有大剂量采用的报道。安风伟［9］观察博宁治疗骨转移疼痛时，每疗程用博宁总量210mg，分3天用，第1天90mg静滴7.5～8h，第2天和第3天分别用60mg静滴3～4h，1个月重复1次。结果疼痛总缓解率88.2％，其中显效率82％，毒副作用小，病人能耐受。
　　2  放射治疗
　　放疗对癌症压迫或浸润神经引起的疼痛缓解率达70％～85％。若原发灶对放疗敏感，则效果更佳。特别对局限的骨转移，局部放疗既可抑制肿瘤甚至杀灭肿瘤，又可使疼痛大大减轻，有其独特的治疗作用［10］。放疗止痛的适应范围主要是转移性骨肿瘤、脊椎转移、肿瘤对脊髓神经根的压迫，脑瘤、肺癌侵犯臂丛神经，胃、胰腺癌侵犯后腹膜等。Adenipekur等［11］采用放疗92例骨转移伴疼痛的患者，完全缓解率25%，部分缓解率73%，有效率达95％。一般来说，如病人方便，以肿瘤吸收剂量30Gy／2W／10F为最合适的照射方式，80％～90％病人可以获得较持久的止痛效果，70％以上的病人缓解期达3个月，而且保持满意的生活质量，基本生活可自理。生存期超过1年的患者中，50%～60%疼痛持续缓解直至死亡。
　　3  外科手术治疗［12］
　　手术治疗在癌痛的治疗中占重要位置，由于肿瘤压迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手术是必须而有效的治疗方法。
　　3.1  麻醉方法  麻醉方法包括了5个主要类型：末梢神经阻滞、肌筋膜触发点注射、自主神经阻滞、鞘内神经阻滞以及一氧化氮药物麻醉。局部注入局麻药，阻断末梢神经传导，可解除局限性癌痛，简便可行。若局麻药无效，则可考虑使用无水酒精和苯酚来破坏神经，达到神经破坏性阻滞止痛的目的（麻醉手术）。对内脏癌痛，采用腹腔神经节传导阻滞有效;对浸润臂丛、腰骶丛的癌痛，头颈颜面部癌痛，做交感神经节传导阻滞有效。在全部癌痛患者中，约20%的人需要做神经破坏性阻滞，其有效止痛时间为数小时至数月，平均3～6个月，因此，在估计癌痛患者生存期超过6个月者，不主张做神经破坏性阻滞，否则以后的疼痛更难处理。

                     遏制癌痛的【三阶梯疗法】

　　l．轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。
　　第一阶梯治疗，原则上是口服非自体类抗炎镇痛药。
　　代表药：阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、芬布芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。
　　2．中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。
　　此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因（母亲所吃路盖克即是此类药，而且路盖克还可以抑制咳嗽）、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。
　　痛力克是一种非自体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。 30 mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡，它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定（AP－237）具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。
　　3．重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是吗啡片、美菲康、美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30 mg，每次l－2片，每12小时口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。

                   成瘾恐惧—癌痛治疗大瓶颈

　　在1999年全球麻醉药品医疗消耗量排名中，中国排在了第102位。与邻国日本相比，1999年日本吗啡医疗消耗量达到900多公斤，我国仅为100多公斤，而我国人口是日本的10倍多，实际吗啡人均消耗量两国相差近100倍。造成这种巨大差距的原因是什么？记者就此问题采访了部分基层医疗单位的临床医师，并咨询了有关疼痛控制专家，综合分析表明，影响癌痛治疗的原因是多方面的，但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。
　　产生“成瘾恐惧”的主要原因是在医师中普遍存在的一些错误的传统观念，在此，有必要予以澄清。
　　躯体依赖≠精神依赖
　　对阿片类止痛药的恐惧是因为广泛存在的错误概念，认为躯体依赖（生理依赖）等同于精神依赖（成瘾，药物依赖）。
　　生理依赖是指阿片类镇痛药连续使用一段时间后，形成耐受。其特点表现为，反复用药之后作用效力下降，作用时间缩短，需要增加剂量或缩短给药时间才能维持治疗效果。生理依赖的产生是属于正常生理药理学现象。
　　精神依赖则是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求精神享受为用药目的，不择手段和不由自主地渴望得到药物；用药后可以获得一种特殊的心满意足的“欣快感”，从而根深蒂固地在心理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。
　　在临床上有一种情况可以称为假“成瘾”，用来形容一种因疼痛得不到有效治疗导致的行为改变，称为医源性综合征，这与特发性阿片类药物精神依赖的行为相似，但性质不同。
　　因此，应该正确区分生理依赖与成瘾的不同。不能因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药产生耐受就把他们当作成瘾者。如果不能区分躯体依赖和精神依赖，将会导致疼痛病人得不到足够止痛治疗而遭受不必要的痛苦。
　　麻醉药品≠毒品
　　医疗应用≠滥用
　　所谓药品，是指用来治疗或预防疾病的物质；而毒品则是指出于非医疗目的而反复连续使用能够产生依赖性的物质。凡是列为国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品。所谓滥用，是指应用药物以达到满足感，产生无助于治疗的效果。所有麻醉品都有可能被滥用，但正常的医疗应用不是滥用，要把合理使用和非法滥用严格区别开来。特别是不能把为寻求解除疼痛而要求得到治疗的病人当成是瘾君子，也不能把增加麻醉止痛药剂量误认为是药物滥用，更不能把麻醉药品与毒品划等号，而限制病人的正当使用。
　　疼痛病人产生精神依赖极为罕见
　　临床研究发现，阿片类药物在规范化使用情况下，疼痛病人出现成瘾的现象极为罕见。可能的解释是，当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中，疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体，此时，任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合，造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了成瘾的可能。此外，成瘾的发生率与药物的给药方式有关，直接静脉注射使血药浓度突然增高，易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血药浓度在一定程度上保持恒定。因此，在没有药物滥用史病人的疼痛治疗过程中，阿片类药物的成瘾是罕见的。全美的一项调查显示：1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中，仅22例发生精神依赖，这些病人都曾经有药物滥用史。另外11 882例用阿片类药物治疗的住院病人中，仅有4例产生精神依赖。因此可以说，成瘾几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者。
　　专家呼吁：更新用药观念，突破治疗瓶颈
　　癌性疼痛是一个全球范围的严重的公共健康问题。由于普遍存在的所谓"成瘾性"的错误传统观念，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解。
　　专家们指出，由于害怕患者成瘾或担心麻醉药流入非法渠道，因噎废食，在使用上常常因剂量不足影响止痛效果，甚至避而不用，这是对疼痛患者的不人道做法。认为疼痛治疗是“头痛医头，脚痛医脚”，也是一种错误观念。如果只是从暂时止痛的角度来看，疼痛治疗似乎只是一种权宜之计，即所谓“治标”。而事实上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊乱，如改善心理功能状态，改善睡眠，减轻焦虑，就是提高了病人的生活质量，这也是疼痛治疗的一个重要成果。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识，政策制定者乃至大众也必须克服疼痛治疗障碍，使疼痛患者得到充分治疗。
　　WHO药物依赖性专家委员会已发表声明：要求“通过对医务工作者、保健机构和全体公众的教育来促进合理地使用阿片类止痛药，保证具有合理医疗需要的患者得到充分的治疗”。中国的广大医务工作者要更新用药观念，突破用药瓶颈，使中国的疼痛治疗水平与国际接轨。

                      与人沟通可减轻癌痛

　　欧洲癌症疼痛研究中心一份最新调查显示，三分之二癌症患者的疼痛指数达到中等程度以上，四分之一患者疼痛指数超过剧烈程度，以至于他们在疼痛时宁愿选择安乐死。减轻疼痛的关键是医患之间在疼痛问题上保持良好的沟通，确保患者对应用各种止疼药的信心。
　　据外电报道，统计数据是在对欧洲１２个国家４０００多名癌症患者调查研究后得出的。研究中心表示，这是关于癌症患者疼痛状况调查中，参与人数最多、最全面的一次。
　　报告显示，疼痛是引起三分之一患者到医院就诊的原因，而大多数患者病情得到有效治疗的同时，癌症所引起的疼痛并未得到很好控制。这种疼痛发生率很高，且持续时间长。有超过三分之一的患者表示，他们忍受这样的疼痛在一年以上。
　　调查显示，疼痛是影响癌症患者生活质量和人际关系的重要因素之一。６８％的被调查者认为，癌症带来的疼痛影响了日常活动；４２％的被调查者认为，疼痛影响了他们和家人的关系。
　　弗朗哥·德康诺是位于米兰的意大利国家癌症研究所癌症康复与减轻小组的负责人，也是欧洲癌症疼痛研究中心康复与减轻小组的名誉主管。他说，病痛带给患者的折磨是巨大的，对健康人来说很简单的事情对他们却很艰难。这是引起患者选择安乐死的诱因之一。
　　虽然有药物能帮患者减轻疼痛，但近三分之二的患者表示，经常会出现止疼药剂量不足的问题。调查指出，有四分之一的被调查者表示，医生并不总询问他们的疼痛情况，三分之一被调查者认为，医生没时间关注疼痛问题。
　　玛丽·居里癌症医疗中心医学顾问、英国皇家医学学会癌症康复与减轻部门的负责人特里莎·塔特博士认为，解决问题的关键是医患之间在疼痛问题上保持良好的沟通，确保患者对应用各种止疼药的信心。
　　克丽·科弗代尔是一名卵巢癌患者。她说，癌症引起的疼痛是没有经历过的人无法理解的。目前，科弗代尔在接受治疗后正逐步康复。她认为，交流非常重要，患者不应默默忍受这种痛苦，而应多和家人、朋友以及医生交流。