人格障碍的分类
         人格障碍的分类迄今为止尚无统一的见解。世界卫生组织(who,1986)在国际疾病分类(icd一10)中曾提出10类人格障碍,我国精神疾病分类方案(ccmd一2r)中的人格障碍类别除了未列入焦虑型和依赖型人格障碍外,其余类型与who基本一致,主要分为下述几类:
1.偏执型人格障碍;
2.分裂样人格障碍;
3.反社会型人格障碍;
4.冲动型人格障碍;
5.表演型人格障碍;
6.强迫型人格障碍;
7.其他人格障碍;
8.未特定的人格障碍。
三      反社会型人格障碍                                                                                                            
         反社会型人格障碍又称悖德型人格障碍,是最多见的一类人格障碍。prichard在1935年首先提出悖德狂(moral insanity)的诊断名称,描述这样一类患者:他们出现本能欲望、兴趣嗜好、性情脾气和道德修养方面有异常改变,没有智能、认识或推理能力的障碍,无妄想或幻觉。后来,悖德狂的名称逐渐被反社会型人格所取代。反社会型人格障碍引起违法犯罪的问题最多,患者以行为不符合社会规范为主要特点,情绪具有爆发性,行为冲动,对社会对他人冷酷和仇视,缺乏好感与同情心,缺乏责任心和羞愧悔改之心,目无法纪,不能从挫折和惩罚中吸取教训,与大多数人不同的是焦虑感和罪恶感缺乏。
ccmd一2r对反社会型人格障碍提出了下述诊断标准:
(一)符合人格障碍的诊断标准
(二)患者在18岁前有品行障碍的证据,至少有下述表现中的三项
1.经常逃学;
2.被学校开除过,或因行为不轨而至少停学一次:
3.被拘留或公安机关管教过;
4.至少有二次未经说明而外出过夜;
5.反复说谎(不是为了躲避惩罚);
6.习惯性吸烟、喝酒;
7.反复偷窃;
8.反复参与破坏公共财物活动;
9.反复挑起或参与斗殴;
10.反复违反家规或校规;
11.过早有性活动;
12.虐待动物和弱小同伴。
(三)患者18岁后有不负责任的违反社会规范的行为,至少有下述项目中的三项
1.不能维持长久的工作或学习,如经常旷工旷课,或期望工作而得到工作时又长久待业(6个月以上),或多次元计划地变换工作;
2.有不符合社会规范的行为,这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否),如破坏公共财物;
3.易激惹,并有攻击行为,如反复斗殴或攻击别人,包括殴打配偶或子女(不是为保护他人或自卫);
4.经常不承担经济义务,如拖欠债务,不抚养小孩或不赡养父母;
5.行动无计划或有冲动性,如进行无计划的旅行,或旅行无目的;
6.不尊重事实,如经常撒谎,使用化名,欺骗他人以获得个人的利益或快乐;
7.对自己或对他人的安全漠不关心;
8.缺乏对家庭应尽的责任,如其小孩因缺乏照顾而营养不良,因缺乏起码的卫生条件而经常生病,有病也不带其求医,元足够的衣食,浪费金钱而不购置家庭必需品;
9.不能维持长久的(一年以上)夫妻关系;
10.危害别人时无内疚感。
         反社会型人格障碍的治疗应以心理治疗为主。有关心理治疗的方法将在后章讨论。俗话说,江山易改,本性难移。人格障碍是长期形成的产物,改变起来相当困难。多数患者不主动求治,因此,一般人格障碍的疗效甚差。心理治疗上主要是通过认知治疗和行为矫正技术让患者进行适应环境的训练,提供行为指导和适当职业选择的建议,调整环境和改善人际关系,治疗需要较长时间和耐心,也要防止患者的依赖或纠缠。
         四     偏执型人格障碍                                                                                                                        
         偏执型人格障碍的特点是敏感、多疑、固执己见;对别人无意的、中性的、或是友好的行为常常猜疑,误解为敌意的,是在蔑视自己;对极小的侮辱、伤害不能宽恕,耿耿于怀;对挫折和遭人拒绝过于敏感,过分自尊,追求权利,自我评价太高,认为自己一贯正确;忌妒心强,常常猜疑周围人在利用他,对他搞阴谋;对自己的多疑和固执很难被人说服,难改变自己的想法和观点。偏执型人格很容易发展成为偏执性精神病。
ccmd-2r对偏执型人格障碍提出了下述诊断标准:
(一)符合人格障碍的诊断标准
(二)症状至少符合下述项目中的三项
         1.广泛猜疑,常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视,或元足够根据,怀疑会被人利用或伤害,因此过分警惕与防卫;
         2.将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋",并可成为超价观念(一种类妄想观念或常盘旋于脑中的非强迫性意念);
         3.易产生病态嫉妒;
         4.过分自负,若有挫折或失败则归咎于别人,总认为自己正确;
         5.好忌恨别人,对他人过错不能宽容;
         6.脱离实际地好争辩与敌对,固执地追求个人不够合理的“权利”或利益;
         7.忽视或不相信与自己想法不相符合的客观证据,因而很难以说理和事实来改变患者的想法。
五    分裂样人格障碍                                                                                                                      
         分裂样人格障碍的特点是患者的观念和行为表现奇特,与众不同;对人情感淡漠,缺乏亲密、信任的人际关系,无知心朋友;孤僻,好沉思幻想,总是单独活动;行为古怪,不修边幅,不能随和与顺应世俗;对别人的赞扬和批评无动于衷,很少表现强烈的情绪体验;缺乏进取心,回避竞争性处境;性生活表现冷淡。据调查,约有半数的精神分裂症病前是分裂样人格。
ccmd一2r对分裂样人格障碍提出了下述诊断标准:
(一)符合人格障碍的诊断标准
(二)症状至少符合下述项目中的三项
1.有奇特的信念或与文化背景不相称的行为,如相信透视力、心灵感应、特异功能和第六感官等;
2.奇怪、反常、特殊的行为或外貌,如服饰奇特,不修边幅,行为不合时宜与习惯或目的不明确;
3.言语怪异,如离题,用词不妥,繁简失当,表达意见不清,并非文化程度或智能障碍等因素所引起;
4.不寻常的知觉体验,如有过性的错觉、幻觉,看见不存在的人;
5.对人冷淡,对亲属也不例外,缺少温暖体贴;
6.表情淡漠,缺乏深刻或生动的情感体验;
7.多单独活动,主动与人交往仅限于生活或工作中必需的接触,除一级亲属外无亲密朋友。
六 冲动型人格障碍                                                                                                                          
         冲动型人格又称爆发型人格或攻击型人格,患者的主要特点是对事物往往作出爆发性反应,稍不如意就火冒三丈;易于爆发激情;行为无计划,不可预测,不考虑后果,行为爆发时不可遏制,心境反复无常;易与他人冲突和争吵;不能维持任何没有即刻奖励的行为:经常变换职业和酣酒。
ccmd一2r对冲动型人格障碍提出了下述诊断标准:
(一)符合人格障碍的诊断标准
(二)症状至少符合下述项目中的三项
         1.有不可预测和不考虑后果的行为倾向;
         2.行为爆发难以自控;
         3.不能控制不适当的发怒,易与他人争吵或冲突,尤其是行为受阻或受批评、指责时;
         4.情绪反复无常,不可预测,易爆发愤怒和暴力行为;
         5.生活无目的,事先元计划,对很可能出现的事也缺乏预见性,或做事缺乏坚持性,如不给予奖励,便很难完成一件较费时的工作；
         6.强烈而不稳定的人际关系,与人关系时而极好,时而极坏,几乎没有持久的友人;
         7.有自伤行为。
        
七   表演型人格障碍                                                                                                                    
         表演型人格又称癔症型人格,患者的特征是表情和动作有些做作和夸张,富于显示和表演色彩;暗示性强,思维、情绪和行为都易受别人暗示的影响;情感肤浅、脆弱、被动;以自我为中心,吸引别人的注意,渴望他人的同情和赞扬;喜欢要挟、操纵、挑逗和依赖他人;好幻想,以想象代替事实,理智易受情感蒙蔽,任性,不习惯于逻辑思维。
ccmd一2r对表演型人格障碍提出了下述诊断标准:
(一)符合人格障碍的诊断标准
(二)症状至少符合下述项目中的三项
1.表情夸张像演戏一样,装腔作势,情感体验肤浅;
2.暗示性高,很容易接受他人的影响;
3.自我中心,请求别人符合他的需要或意志,不如意就给别人难堪或强烈不满;
4.经常渴望表扬和同情,感情易波动;
5.寻求刺激,过多地参加各种社交活动;
6.需要别人经常注意,为了引起注意,不惜哗众取宠、危言耸听,或者在外貌和行为方面表现得过分吸引他人;
7.情感反应强烈易变,完全按个人的情感判断好坏;
8.说话夸大其词,掺杂幻想情节,缺乏具体的真实细节,难以核对。在诊断表演型人格障碍时要注意与燎症的鉴别,后者是一类神经症,将在后面讨论。
八   强迫型人格障碍                                                                                                                      
         强迫型人格障碍患者的特征是做事犹豫不决,思虑甚多;做事要求十全十美,反复核对,注意细节而忽视全局;过于严肃、认真、谨慎,缺乏幽默感;循规蹈矩,缺少创新与冒险精神;坚持己见,要求别人按他的规矩办事;焦虑和悔恨的情绪多,偷快满意的情绪少。
ccmd-2r对强迫型人格障碍提出了下述诊断标准:
(一)符合人格障碍的诊断标准
(二)症状至少符合下述项目中的三项
1.做任何事都要求完美无缺、按部就班、有条不紊,因而有时反会影响工作的效率;
2.不合理地坚持要求别人也要严格地按照他的方式做事,否则心里很不痛快,对别人做事很不放心;
3.犹豫不决,常推迟或避免作出决定;
4.常有不安全感,穷思竭虑,反复考虑计划是否得当,反复核对检查,唯恐疏忽和差错;
5.拘泥细节,甚至生活小节也要“程序”化,不遵照一定的规矩就感到不安或要重做;
6.完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验,相反容易悔恨和内疚;
7.对自己要求严格,过分沉溺于职责义务与道德规范,元业余爱好,拘谨吝啬,缺少友谊往来。
诊断强迫型人格障碍时要注意与强迫症的鉴别,后者是一种神经症,将在后面讨论。
九   其他人格障碍
      人格障碍的分类中还有几种与上述特征不同的人格障碍表现,虽未建立诊断标准,但在实际生活中经常见到,有必要作一讨论。
(一)焦虑型人格障碍
         又称回避型人格障碍患者自幼懦弱胆小,容易惊怒;有持续和广泛的紧张、忧虑感觉;敏感羞涩,对任何事情都表现偏偏不安;有自卑感,不断追求受人欢迎和被人接受,对排斥和批评过分敏感;日常生活中惯于夸大潜在的危险,以回避某些活动;个人交往十分有限,与他人建立关系缺乏勇气。
(二)依赖型人格障碍
         又称屠弱型人格障碍,患者缺乏独立性;感到自己无助、无能和缺乏精力,怕被人遗弃;将自己的需求依附别人,过分顺从别人意志;要求和容忍他人安排自己的生活;当与他人的亲密关系终结时有被毁灭的体验;有一种将责任推给他人来对付逆境的倾向。
(三)不成熟型人格障碍
         患者自幼受家人宠爱,情绪幼稚,依赖性极强;以自我为中心,要父母顺从自己,稍不如意就激动暴怒;缺乏道德感和义务感,对别人缺乏同情心,不遵守社会公德,甚至胡作非为,不讲道理;不善于与人相处,不珍惜友谊,自我欣赏,自以为是,听不得批评;适应能力差,习惯别人照顾,遭受挫折后易自暴自弃,轻率自杀,残忍伤害他人。