【案号】

审理法院：福建省福州市中级人民法院

案号：（2017）闽01刑终1458号

案由：医疗事故

【基本案情】

陈某顺产一女婴后出现阴道出血不止情况。检查后发现会阴左侧切口和阴道右侧后壁两处伤口出血，行修补术缝合伤口，手术完毕后王某判断出血量为1500ｍｌ，决定给予输血800ｍｌ和输液，并进行急查血常规、血凝四项等处理。

2012年1月1日凌晨1时，休克指数为1.111。1时5分，给静脉推注速尿针剂（呋塞米注射液）20ｍｇ。注射后陈燕芳尿量仍未增多，加快输液。凌晨2时许，输血完毕并排尿300ｍｌ。  2时45分陈某在病房内出现较烦躁，休克指数为1.532。凌晨3时20分陈燕芳出现谵妄，脉搏123次／分，呼吸23次／分，血压110／50ｍｍＨｇ，血氧饱和度降至76%。实施抢救，给产妇陈某抽血检查，但抽不出血来；按医生开的取血通知单去血库取血，但血库打电话说没有血了。陈某于当日凌晨3时50分许心电波消失，凌晨4时30分临床宣布死亡。

【医疗事故鉴定】

福州市医学会、福建省医学会均认定构成医疗事故，医院承担主要责任：具体意见：陈某因产后出血导致失血性休克死亡；产妇入院分娩前，红细胞压积43.8%、纤维蛋白原5.76g/L、白蛋白21.4g/L、尿蛋白3+，存在子痫前期重度、低蛋白血症，与宫缩乏力导致产后出血有一定关系；医方对病情认识不足，抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

【一审法院】

被告人李某作为长乐市医院妇产科医生，在对产妇陈某的诊疗过程中，严重不负责任，造成陈燕芳死亡的后果，其行为已构成医疗事故罪。

被告人李某作为妇产科执业医师，应当知悉国家法律法规及诊疗规范、常规，并予以严格遵守。《长乐市医院规章制度汇编》规定，住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》的《查房制度》规定，住院医师对所管病员每日至少查房二次；要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析化验结果，提出进一步检查或治疗意见。被告人李某2011年12月31日值班，只在上午查房一次，下午未按规定进行查房，也未重点巡视待诊断、新入院的产妇陈燕芳，更未检查产妇陈燕芳的化验报告单，分析化验结果，提出进一步检查或治疗意见。被告人李某明知陈燕芳入院时，应做相关的检查化验，却没有按诊疗规范进行查看，还在其制作的产妇陈燕芳病历记录单上记录“陈燕芳入院后查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”，与实际情况不符，其对陈燕芳的产前诊治明显违反诊疗规范、常规。被告人李某及其辩护人关于产妇陈燕芳不是李某查房巡诊对象，其检查化验结果异常的情况未被发现的责任与李某无关的意见，不能成立，不予采纳。福建省医学会鉴定意见分析认为，产妇陈燕芳存在子痫前期重度，其诊断标准与原卫生部“十二五”规划教材《妇产科学》（人民卫生出版社2014年8月第8版）所规定的“子痫前期重度”诊断标准一致，也与陈某10等编著的《实用助产培训手册》（湖南科学技术出版社2015年10月第1版）所采用的“子痫前期重度”诊断标准相同。辩护人关于产妇陈燕芳不存在子痫前期重度的意见，缺乏依据，不予采纳。产妇陈燕芳存在子痫前期重度，是产后出血的原因和高危因素，属于高危产妇，应根据中华医学会编著的《临床诊疗指南•妇产科学分册》和原卫生部《孕产期保健工作管理办法》、《孕产期保健工作规范》规定的治疗方案和原则，对陈燕芳采取立即住院治疗、加强产程监护、积极预防产后出血等措施。由于被告人李某违反诊疗规范、常规，没有查看产妇陈燕芳产前检查化验单，不能及时了解病情，未充分做好防治产后出血的准备工作，以致胎儿娩出后没有立即使用缩宫素，也没有采取其他对应的预防措施，在最后抢救产妇陈燕芳需要进一步输血的时候，医院血库已经没有该血型的存血，失去抢救的最后机会。被告人李某及其辩护人关于此节的辩护意见，不能成立，不予采纳。被告人李某和王某在对产妇陈燕芳实施手术缝合伤口时，发现了陈燕芳产前检查化验存在异常情况，但仍未引起高度警觉。产妇陈燕芳在2011年12月31日22时30分至2012年1月1日2时期间，血压波动于90-135／58-107ｍｍＨｇ，脉搏为100-130次／分，面色苍白、尿量少、怕冷；凌晨2时30分，阴道仍出血10ｍｌ；2时35分，阴道还出血5ｍｌ，生命体征并不平稳。被告人李某没有进行血氧饱和度和心电图监测，根据产妇陈燕芳2时30分这一时点的脉搏、呼吸、血压等情况，判断陈燕芳生命体征已经平稳，将陈燕芳送到三楼病房交护士护理。2时45分产妇陈燕芳回到病房出现较烦躁、面色苍白，休克指数为1.532，相当于失血30%-50%，提示产妇处于严重的失血性休克状态。由于被告人李某对病情认识不足，不能及时发现危急状况，以致不能立即采取抢救措施，造成产妇陈燕芳病情继续恶化，导致最终死亡。被告人李某及其辩护人关于此节的辩护意见，与事实不符，不予采纳。根据《医疗事故处理条例》的规定，本案已不具备尸检的时间条件。福建省医学会《医疗事故技术鉴定书》，系由两名法医参加鉴定，鉴定机构和鉴定人员具有法定资质，鉴定程序符合法律及有关规定，应作为定案根据。福建省医学会与福州市医学会均认为，本病例属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任，且与在案的其他证据能相互印证。辩护人提出申请，要求鉴定人出庭，原审依法向福建省医学会发出通知，要求鉴定人员出庭，鉴定人未出庭，此后辩护人又提出撤回申请鉴定人出庭的申请。被告人李某及其辩护人关于医学会没有司法鉴定资质，福建省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》不是刑诉法上的司法鉴定，因鉴定人没有出庭鉴定结论不应采信，应委托中华医学会进行重新鉴定，以及未经尸检，福建省医学会的鉴定结论不具有唯一性、排他性，不能作为定案依据的辩护意见，不能成立，不予采纳。综上所述，被告人李某的诊治行为与产妇陈燕芳的死亡结果存在刑法上的因果关系。鉴于长乐市医院管理存在重大疏漏，产妇陈燕芳的死亡后果是由长乐市医院多名医生的不当行为所致，被告人李某犯罪情节轻微。经审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国刑法》第三百三十五条、第三十七条之规定，判决被告人李某犯医疗事故罪，免于刑事处罚。

【二审发院】

一、关于值班医师和经治医师等医生的岗位职责，以及李某是否履行其职责的问题

1、长乐市医院按照原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》的规定进行管理，根据其中有关查房、首诊负责、值班与交接班等制度规定，首先接诊患者的医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，下班前做好交班工作。三级医师查房制度中的住院医师为一线医师，对所管患者应当全面负责，与同一个经治组的二线和三线医师共同管理所经治的病人，要尽到包括查房和查看化验单等岗位职责，其中，要求住院医师每日查房至少2次。值班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，值班医师应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作；值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录；值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。本案中，2011年12月28日，产妇陈燕芳经门诊收治入住妇科，妇科吴某医师首诊成为陈某的一线经治医师，与接诊当日二线医师杨某2共同成为陈某的经管组医师。吴某负有对陈某进行诊疗、查看化验单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，以及每日查房至少2次的职责。李某是12月31日的妇科一线值班医师，王某是二线值班医师。吴某在12月29日下班时未将陈某作为新入院患者或危重患者交代接班医师处置，李某没有接到前一班医师的移交，同时，陈某也不是12月31日新入院的患者。因此，李某不是陈某的经治医师，陈某不属于李某的查房对象，李某不负有主动查看陈某化验结果的义务，也无从将陈某作为重点巡视对象。12月31日，李某是妇科一线值班医师，巡视病房发现陈某不在病房，于是在《待产、产程观察记录》上做了记载，履行的是值班医师的巡视职责，不是经治医师的查房职责。另外，根据助产士职责规定，对于正常产妇的生产过程，是交由助产士观察处理的。如有异常情况，助产士应及时通知经治医师或值班医师。本案中，吴某医师在产妇陈某入院当日已诊断评估陈某属于正常产妇，考虑采取阴道分娩的生产方式。12月31日，陈某回医院待产至产程启动期间，护士检查没有发现异常，护士也没有报告给李某。陈某产程启动正常，根据助产士职责规定，由助产士正常接生。李某接到产妇陈某产后出血的报告后，立即前往诊治，其履行的是值班医师处理产后出血临时情况的职责而非经治医师的职责。

2、根据上述有关医院制度，下级医师遇到患者病情危急等情况时，应及时请示上级医师处理，诊疗责任由参与诊治中级别最高的医师负责。本案中，李某在产房诊治陈某产后出血时，考虑产道损伤的因素即报告上级王某医师前来处理；在修补术后留产房观察期间，见陈某尿少即报告上级王某医师并按上级指示处理；在病房发现陈某病情突变后，立即向上级王某医师报告，并配合其他赶来参与诊治的医师进行抢救。李某向上级医师报告请示的行为符合医院有关的诊疗制度，此时诊疗责任应由级别最高的医师负责。

综上，本院认为，一审关于李某只对新入院、待诊断的陈某查房一次、未重点巡视、没有主动查看化验单违反诊疗常规，并因这些不负责任行为而导致的对陈某病情认识不足、诊断错误、没有采取预防产后出血措施等一系列后果承担医疗责任的评判认定错误。关于经治医师不在岗、未交接的情况下，值班医师自然接班履行经治医师职责；产妇产程启动即为临时情况，值班医师应主动处置；下级医师因全程参与诊治，应与上级医师共同承担诊疗责任的意见缺乏依据，不符合医院诊疗制度的有关规定。上诉人李某已经履行了其值班医师的职责。

二、关于对陈某的诊断是否有误，福建省、福州市医学医疗事故技术鉴定意见如何采信的问题

1、子痫前期、高危产妇、分娩方式的诊断问题。经查，福州市医学会鉴定意见并没有认定陈某存在子痫前期重度，福建省医学会医疗事故鉴定意见根据产妇陈某化验结果尿蛋白3+认定为子痫前期重度，是高危孕产妇。两级鉴定意见均没有提出分娩方式存在选择不当的问题。根据《妇产科学》第七、八版和《临床诊疗指南·妇产科学分册》的论述以及专家证人陈某的意见，子痫前期重度是妊娠期高血压疾病的一种，只有在血压升高的基础上出现蛋白尿才符合诊断标准，子痫前期必须有高血压，收缩压≥140ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥90ｍｍＨｇ；子痫前期重度血压持续升高，其收缩压≥160ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥110ｍｍＨｇ（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）。本案中，吴某医师首诊检查时，产妇陈某的血压为124／85ｍｍＨｇ，尚未达到子痫前期的诊断标准。因此，本院认为，关于陈某没有子痫前期重度、不属于高危孕产妇的意见符合诊疗常规。此外，根据上述诊疗常规规定，剖宫产比阴道顺产明显增加新生儿呼吸窘迫综合症（ＲＤＳ）和肺水肿的风险，鼓励阴道试产，剖宫产是不能自然分娩情况下的选择，其中与本案有关的剖宫产适应指征是子痫前期重度，但有前提条件，子痫前期重度在产妇不能耐受阴道分娩的情况下应适用剖宫产。本院认为，陈某没有子痫前期重度，且待产、分娩的过程中也未发现有其他剖宫产的指征，采取阴道分娩方式并无不当。

2、对陈某产后出血是否应事先采取预防措施的问题。一审法院、出庭检察员、被害人近亲属的诉讼代理人认为应采取预防措施的理由有两点，一是陈某有子痫前期重度，是高危产妇；二是陈某产程过快，产后出血危险较大。如上所述，本院已经对不存在子痫前期重度的问题做出评判。关于产后出血的原因，根据上述《妇产科学》等医学著作，产后出血原因包括宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍。产程分为三期，初产妇第一产程一般为11-12小时，第二产程一般1-2小时，第三产程一般5-15分钟，总产程小于3小时的系急产，急产是造成软产道损伤的因素之一，多数发生于经产妇。本案中，陈某系初产，其总产程5小时30分，产程偏快，但不属于急产，从陈某的化验结果并不能预先诊断出必然会发生产程过快的问题。被害人近亲属的诉讼代理人分析认为，“产妇陈某胎盘娩出完整，产前无出血倾向，产后出血也无血液不凝情形，因此可排除胎盘因素以及凝血机制障碍”，这段分析说明，其也认为产妇陈某产前无出血倾向。因此，本院认为，根据陈某的产前检查情况、化验结果并不能预判出存在产后出血可能性，故无从做好相关预防措施，两级医学会事故鉴定意见也没有认定医院要事先采取预防措施，一审对李某没有积极做好预防产后出血措施的责任认定缺乏依据，且李某作为值班医师也不负有对陈某进行产前评估、诊断等经治医师的岗位职责。

3、李某对陈某产后出血的诊疗行为是否符合诊疗常规的问题

（1）产妇陈某产后出血原因的诊断以及对应的诊疗行为是否符合诊疗常规。根据《产后出血预防与处理指南（草案）》以及上述《妇产科学》等医学著作，产后出血常见原因有宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍，诊疗需要一个排查的过程，针对出血原因做出诊断，并采取对应措施。经查，《护理记录》、医护人员证言等证据证实，助产士在陈某产后已经立即采取宫底肌注缩宫素等防治产后出血的措施，李某到场后在约10分钟之内进行逐项检查，诊断是宫缩乏力，并考虑产道损伤，采取了缩宫素、宫底按摩、修补术、开通一路静脉输液通道、通知备血等一系列治疗措施，并报告上级医师前来治疗。王某医师到场后进一步检查，查看了化验单并对可能存在子痫前期重度进行跟踪观察并排除，诊断存在产道损伤并实施修补术，同时，采取开通第二路静脉输液等措施。一审关于在胎儿娩出后没有立即对陈某使用缩宫素的认定与事实不符，一审没有认定该时段的详细诊疗情况，属于事实认定不清。关于陈某产后出血的原因，被害人近亲属的诉讼代理人认为是产道损伤、宫缩乏力；原公诉机关提供的一审专家证人认为是产道损伤；福建省医学会鉴定意见认为是“宫缩乏力导致产后出血有一定关系”。本院认为，根据陈某的相关病历等资料，其产后出血的原因是宫缩乏力和产道损伤，认为出血原因只有其中一个的意见是不符合客观事实的。陈某的化验结果不能改变对其产后出血治疗措施的选择，李某、王某医师针对出血的原因宫缩乏力、产道损伤实施的诊疗行为符合上述著作所论述的诊疗常规。

（2）产妇陈某促宫缩、修补术后产道出血是否已经止住，是否还需要采取其他诊疗措施的问题。根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》、《妇产科学》等医学著作，产妇分娩后由于子宫内胎盘的剥离，存在大面积的创面，创面需要时间修复，有产后3天血性恶露的表述。经查，《护理记录单》等证据证实，陈某术后于23时、23时15分、23时30分、次日2时30分、2时35分阴道出血分别为160ml、30ml、10ml、10ml、5ml，期间多次按摩子宫，宫缩好。因此，本院认为，李某关于出血10ml、5ml属于血性恶露、术后阴道出血已经止住的辩解有事实依据，符合诊疗常规。被害人近亲属的诉讼代理人提出产后出血的病因宫缩乏力长时间未得到根本性控制，应当立即采取一切必要的手术方法，包括宫腔填塞、盆腔血管结扎、动脉栓塞以及子宫切除等，缺乏事实依据。一审将修补术后阴道5ml、10ml的少量出血认定为止血失败，不符合诊疗常规。

（3）休克指数对于产妇出血量估计的作用、出血量估计是否不足的问题。根据《产后出血预防与处理指南（草案）》、第7版《外科学》的论述，以及专家证人陈某10的证言，估计产后出血量是全球性难题，休克指数在妇产科、外科中的应用是不同的，在妇产科是粗略估计出血量的一种方法，属于间接估计的方法，更多采取面积法、称重法、容积法这三种直观的方法。在外科的应用，是休克监测的方法之一，常用脉率÷收缩压（ｍｍＨｇ）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。本案中，福建省医学会事故鉴定意见引用相关医疗常规提出指数＝0.5表示血容量正常；指数＝1为轻度休克，失血20%—30%；＞1为休克；指数＞1.5为严重休克，失血30%—50%；＞2为重度休克，失血＞50%。据此，通过计算陈某休克指数认定>1.5，提示患者严重失血，出血量估计不足。经查，根据有关陈某《护理记录单》等病历材料，陈某产后开始出血至修补术结束时，阴道出血量记录是，21时30分出血300ｍｌ，21时45分、22时、22时15分、22时30分、22时45分出血均为200ｍｌ，23时出血160ｍｌ，23时15分出血30ｍｌ，合计出血量1490ｍｌ。因此，本院认为，王某据此综合敷料上吸附的血量、手术中收集的血量，判断陈某出血量1500ｍｌ有其依据。福建省医学会医疗事故鉴定意见根据休克指数的计算数值认定医师对出血量估计不足，没有充分的、科学的诊疗依据，不符合妇产科的诊疗实践。

（4）对陈某补血、补液量是否充足，打速尿时机是否妥当的问题。经查，根据上述诊疗著作的规定以及专家证人陈某10的证言，治疗产后出血的一项重要措施就是补血、补液。如果尿少，则应该判断尿少原因。在足量补液的情况下，尿少应该打速尿。福建省医学会鉴定意见认为补晶体液至少要达到出血量的3-4倍，该意见符合上述相关诊疗常规的规定。根据陈某的《护理记录》等证据证实，从12月31日21时45分开始，王某、李某先后做出的医嘱补血量达800ｍｌ、补晶体液量达5250ｍｌ，陈某回到病房之前已经补血800ｍｌ完毕、补晶体液4000ｍｌ以上、排尿400ｍｌ，这与估计的出血量1500ｍｌ比对，符合诊疗常规和福建省医学会说明的补液量标准。本院认为，李某、王某给予陈某补血、补液的量没有不当，有关打速尿时机不当的意见没有充分的诊疗常规依据。

（5）在陈某术后观察期间采取的诊疗措施是否充分，是否符合诊疗常规的问题。出庭检察员认为，在术后观察期间，李某没有按诊疗常规对相关指标动态监测，仅依据护士观察血压、呼吸、脉搏三项指标判断。一审也认定李某没有对陈某进行血氧饱和度和心电图监测，陈某回病房后仅做吸氧处理造成产妇病情继续恶化。经查，根据本案有关证人证言、《护理记录单》等证据证实，李某在术后观察期间除书写病历两次短时间离开之外始终在产房观察诊疗，不仅观察这三项指标还包括观察阴道出血、宫缩情况、尿量多少、神志等许多病症，医嘱有心电监测，护理记录上有心率、呼吸、血氧饱和度等数据记录。李某在陈某回病房观察前也做出了一级护理的医嘱，护士还实施吸氧、按摩宫底、持续导尿（引流顺畅）、输平衡液等措施，根据相关诊疗常规，这些处置是有利于病情的，不是造成陈某病情恶化的原因。此外，心电监测是个动态监测，显示的心电图波形不断变化，一般没有存储下来，而心电图监测就是要把心电图波形全部记录下来。陈某入院时的心电图检查正常，对其而言没有必要做心电图监测，福建省、福州市两级医学会鉴定意见都没有对此提出异议。因此，本院认为，医师对陈某观察期间采取的诊疗措施并无不当。

（6）对陈某术后在产房观察期间是否处于休克状态，生命体征的诊断是否错误的问题。根据上述有关医学著作，休克指数同时也是判断是否休克、休克程度的一项指标，必须结合其他病症才能判断是否处于休克状态。福建省医学会鉴定意见认定，2011年12月31日23时至2012年1月1日2时，陈某血压波动于90-135/58-107mmHg，脉搏为100-120次/分，尿量少，怕冷，提示产妇处于失血性休克状态，医方却认为病情趋于稳定，于2时35分将产妇送出产房。福建省医学会鉴定意见将取值时间定在12月31日23时到次日2时，其本意在于说明产道修补术后，陈某仍处于休克状态。但本院认为，福建省医学会该取值时间不妥、数据有误。首先，收缩压135mmHg出现的时间为22时45分，舒张压107mmHg出现的时间是22时30分，此时产妇陈某正在手术中。一审发现问题后，将血压取值时间直接改为22时30分开始，脉搏取值时间相应往前延伸，数值改为100-130次/分。此做法把手术中和手术后数值混为一谈，违背评判手术后观察情况的初衷。其次，陈某是在2时35分被送出产房的，要说明术后的状态，应该要把该时间点的数据考虑在内。因此，取值时间前面延伸到手术中，后面提早到回病房前半小时，取得的数值不能客观反映陈某术后至离开产房时的状态。如上述查明的事实，2时35分，陈某的休克指数为0.909，未达到轻度休克的标准。同时，根据诊疗常规收缩压＜90mmHg、舒张压＜70mmHg、脉压差≤20mmHg为休克存在的指标，而陈某在此时段，收缩压基本上＞90mmHg，舒张压基本上＞70mmHg，脉压差＞20mmHg；根据诊疗常规脉搏正常值为60-100次/分，陈某术后至送病房前仅在23时30分达到120次/分，明显高出，其他时间为100或102次/分，趋于正常值；根据诊疗常规收缩压正常值为90-139mmHg，陈某术后至送病房前均在正常值范围；舒张压正常值为60-89mmHg，陈某术后至送病房前除凌晨1时为58mmHg之外，其他时间均在正常值范围；根据诊疗常规呼吸正常值为16-18次/分，大于24次/分为呼吸过速，小于12次/分为呼吸过缓，陈某术后至送病房前的呼吸在20-22次/分；根据诊疗常规体温正常值为36-37（腋温），2时，陈某体温为36.5。综上，陈某术后至回病房前的生命四大体征数值在诊疗常规规定的正常值范围内或趋于正常值。因此，本院认为，一审认定李某对陈某此时的休克状态、生命体征的判断有重大失误，依据不足。

（7）陈某在病房观察期间李某是否负有直接观察责任，对抢救无效是否负有诊疗责任的问题。本院认为，如上所述，陈某回病房前的病情趋于平稳，且李某已经医嘱护士继续一级护理，根据医院制度，护理工作本身就是护士的职责，作为值班医师还同时承担其他诊疗等医务工作，需要兼顾其他患者等值班工作，李某将陈某交由护士护理的行为符合诊疗常规。2时45分陈某病情发生变化，护士已经发现并进行护理、观察，3时20分李某接到护士有关情况异常的报告后立即赶到病房，发现陈某情况危急就立刻报告上级二线医师，二线医师到场后一边施救一边要求通知三线和其他科室医师前来抢救。本院认为，如前所述，根据医院诊疗制度的规定，李某接到情况异常报告后立即赶到病房，随后立即报告上级医师的行为符合医院制度和诊疗常规。一审认定李某没有及时发现2时45分陈某病情变化，延误抢救，对造成死亡后果承担责任，与医院的相关制度不符。

（8）李某在病历上书写“查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”的问题。经查，这是在修补术后输液期间书写的，是产后、手术后的行为，其在修补术前已经明知化验的结果，属于书写笔误，不影响书写病历之前已经采取的治疗产后出血的措施。一审对该行为评判认定是李某产前诊治违反诊疗规范有误，混淆了错误的性质。

综上，本院认为，上诉人李某履行了其作为当日值班医师的职责，其诊疗行为没有违反诊疗常规。福建省医学会医疗事故鉴定意见对子痫前期重度的诊断、出血量和补液量的评估、生命体征数值取值时间点、产后出血原因等方面存在问题，相关部分的认定意见，本院不予采信。另外，医疗事故鉴定意见认定医方应承担主要责任，一审将医方责任直接等同于李某个人责任缺乏依据。

三、关于陈某死因认定问题

2012年1月1日3时20分陈某病情急剧恶化最终死亡的原因，福州市医学会、福建省医学会鉴定意见、专家证人的意见不同。福州市医学会鉴定认为“因本例未行尸检，死亡原因不确定，根据现有资料，患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大”；福建省医学会鉴定认为“产妇因产后出血导致失血性休克死亡”；专家证人陈某10认为，没有尸检结果，死因难以确定。经查，根据陈某的《护理记录》等病历材料，实施产道修补术后，陈某阴道已经没有大量出血，只有少量血性恶露，医护人员都有对陈某按摩宫底，陈某宫缩好，生命体征趋于稳定。本院认为，福建省医学会鉴定意见认为，死因是产后出血导致失血性休克死亡，其鉴定意见是基于病症做出的推断结论，是临床诊断，没有进行法医尸检，没有进行病理诊断，对死亡原因的认定不具有唯一性、排他性，不能作为定案依据，本院不予采信。

本院认为，上诉人李某对产妇陈某实施的诊疗行为符合诊疗常规，不存在严重不负责任的情形；且案发后没有对陈某做法医鉴定，导致陈某死因不明。因此，上诉人李某的行为不符合《中华人民共和国刑法》第三百三十五条规定的医疗事故罪的构成要件，原审认定事实部分有误，适用法律不当。出庭检察员、被害人近亲属诉讼代理人关于李某构成医疗事故罪的意见不能成立，上诉人及其辩护人关于李某无罪的辩解和辩护意见予以采纳。