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鱼刺卡喉延误治　血管糜烂失血亡

导读

一患者在喝汤时误吞异物卡喉，到当地医院检查，没有找到异物。两三天后，其从外地回家，诉说胸痛，在妻子、女儿的陪同下到市某医院就诊，折腾了近一天，从内科到急诊，从急诊到消化内科，最后通过胃镜取出了一根三四厘米长的鱼刺。患者惊叹医生高超的医术为他解除了痛苦。只可惜医生在高兴之余忘记了最重要的预后工作——抗感染治疗和防损伤注意事项的告知。十天后，当患者出现呕血时，一切都为时已晚，一个家庭的顶梁柱倒了。

诊疗概况

患者，男，56岁。2013年2月22日上午，患者因胸部疼痛两三天从外地回家，就诊于市某医院内科门诊。医方予以胸片、食道钡剂造影等检查，考虑食道异物。血检示：白细胞16.1×10⁹/L，中性粒细胞84.6%，C反应蛋白71.9mg/L。医生建议转急诊处理。急诊建议CT检查和消化内科治疗。傍晚时分，消化内科医生在胃镜下行“异物取出术”，在食道取出一根三四厘米长的鱼刺。术后医生未行医疗处置和告知注意义务，也未记载相关病历。3月2日上午8:00，患者因“腹痛伴呕血2小时”再次到该医院急诊，查体后即予心电监护、抑酸、止血等治疗及床边B超、血检验等检查，同时告病危及请消化内科会诊，考虑上消化道出血，消化性溃疡，建议住院并行急诊胃镜检查。上午10:30左右，胃镜检查提示：因食道及胃腔内积留大量血液，未找见明显病灶及出血点。医生继续予以止血、输血等治疗，并密切观察呕吐、黑便，同时建议患者转上级医院治疗并告知转院风险，家属拒绝转院。中午11:30左右，普外科会诊，建议胃肠减压及DSA检查，必要时再次进行胃镜检查止血。12:50，患者呕大量鲜血，伴血块。下午14:00左右，患者病情加剧，疼痛难忍，吐血不止，再次请消化内科会诊，建议急诊外科手术治疗或再次胃镜检查以明确出血点，但患者家属拒绝胃镜检查。15:30左右，患者病情恶化，血压下降，意识模糊，医方立即予以心肺复苏、气管插管等抢救，经一系列抢救无效，于17时死亡。

医患争议焦点

患方意见：1.首次就诊时，医方用整整一天时间才检查出食道内有鱼刺，取出鱼刺后没有采取任何处理措施，也没有告知术后注意事项。2.腹痛呕血急诊时又用整整一天时间，没有查清出血原因，没有及时采取有效措施，最终导致患者死亡。要求医院承担全部责任。

医方意见：1.医生在胃镜下行“异物取出术”后未指导术后饮食及相关注意事项，未使用必要的预防性药物，存在欠缺。2.患者因腹痛、呕血来院急诊，考虑上消化道出血，但急诊胃镜检查后未明确出血点。急诊期间未考虑与此前的食道异物、感染存在相关性，失去对症抢救及转上级医院进一步治疗的机会，也存在欠缺。3.患者死亡的原因是异物致食道损伤、糜烂破裂出血，出血性休克。

医疗纠纷律师分析

1．死因分析：

患者死亡原因考虑为失血性休克死亡。失血原因：十天前鱼刺卡在食管的第二狭窄处，扎到食道壁后静脉并感染，鱼刺拨出后食道壁后静脉鱼刺孔感染加剧至溃疡糜烂，引发大出血。

根据消化道出血状况，也不排除病理性大出血可能。由于未做尸检，死因不能明确。

2．医方过错：

（1）患者胸腹痛两三天到内科门诊，经各项检查后考虑食道下段有异物可能，把患者转急诊处理，急诊接诊后转消化内科处理，医生予胃镜下取出鱼刺。但消化内科医生接诊后既未写病历（无病历记载胃镜取鱼刺情况），也未告知患者后续处置，更没有向患者交代术后注意事项和相关风险，且既未查看血常规报告，也未采取抗感染的药物治疗。消化内科的医疗行为违反诊疗常规，医疗过错明显。

（2）患者腹痛呕血来院急诊，消化内科医嘱行急诊胃镜检查，但医方没有询问鱼刺病史，未及时行胃镜检查，存在欠缺。胃镜发现食管及胃腔内积留大量血液血块，找不到病灶，在未找到出血点的情况下没有采取进一步的检查治疗措施，存在欠缺。

（3）从10:30诊断消化道出血告病危，到胃镜检查发现胃腔内大量积血，医方未与患方进行有效沟通和分析病情，也没有采取切实有效的治疗方案，只是建议转上级医院进一步治疗，虽告知途中死亡风险，但未告知不转院的死亡风险和转院的存活概率。医方在告知沟通上存在严重欠缺。

3．患方过失：

（1）患者胸痛两三天后才从外地赶回家就医，却不知道是鱼刺卡喉，一定程度上延误治疗，导致感染糜烂。

（2）鱼刺取出后，患者一直处于感染状态，身体不适，但未及时到医院进行复诊检查，存在欠缺。血管溃疡糜烂后难以进行有效的缝合修补，患者死亡当天的症状已很难挽回其生命。

（3）医方建议转上级医院时，患方没有积极配合。

思考

鱼刺卡喉致人死亡非常罕见，医患双方都应该从中吸取教训。

首先，患者本人不知道是什么原因引发胸痛，据回忆两三天前在食堂吃晚饭喝汤时有一异物卡喉并吞噬，当时因为没有吃鱼，所以没有想到是鱼刺。饭后也曾到当地医院检查，没有找到异物。此时，患者应该到上级医院做进一步检查，而不该拖了两三天回家后再去就诊，以致在这段时间内出现感染。

其次，在取出鱼刺后的十来天时间里，患者一直处于感染状态，势必引起身体不适，但患者一直未予重视。也许患者这段时间实在太忙，又或者身体不适并不太严重，但他对疾病的风险掉以轻心终究还是存在的。

再次，在某医院查不出出血原因建议转院时，患方应该当机立断，急转上级医院，这样可能还会有一线生机。

至于医方过错方面的思考，则是医务人员如何吸取教训，这是一个长期而艰难的过程。