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输入不合格血液的医疗纠纷

【案情简介】

李汇和与南昌市中西医结合医院、南昌市血站医疗损害赔偿纠纷案：

李汇和于1996年6月20日因“呕吐、解稀便8小时伴晕厥2次”入住南昌市中西医结合医院，入院诊断：急性胃肠炎。后经妇科会诊，诊断为宫外孕、失血性贫血。后行腹腔镜探查术，术中予输血400ml，血代500ml。同年7月5日出院。最近数年李汇和因感全身乏力、精神不振、食欲不好等，遂于2007年6月到医院检查发现HCV阳性、肝功能异常，经确诊为慢性丙型病毒性肝炎。2008年6月26日，李汇和以南昌市中西医结合医院在诊治过程中存在延误宫外孕诊断时机、输血前未进行风险告知、输血环节未尽其法定义务等过失，南昌市血站提供血液制品不合格，致其左输卵管切除、感染丙肝等损害后果，给其身心造成巨大精神痛苦和经济负担为由，诉至法院，请求判令两被告共同赔偿医疗费55400元、住院伙食补助费5688元、护理费27403元、交通费1000元、精神损害抚慰金40000元。

南昌市中西医结合医院在原审中辩称：给李汇和的治疗诊断正确，手术顺利，术后恢复良好。在治疗期间，因李汇和贫血较重，低蛋白血症及手术需要，共输血浆200ml、术中输全血400ml，20%人体白蛋白50ml。所用的血浆、全血均来自南昌市中心血站，人体白蛋白是由江西省医药公司淮阳采购供应站提供，产地为湖南衡阳，来源是合法的。涉案的输血行为距2007年6月李汇和查出抗HCV阳性已长达11年之久，超过了省高院《民事审判纪要》规定的6个月推定有因果关系的规定。因此，在血液来源是合法的，输血符合医疗原则的情况下，南昌市中西医结合医院不应承担赔偿责任。南昌市血站在原审中辩称：其供血行为符合医疗规范。李汇和1996年输入血液直至2007年才查出患病，中间间隔11年之久，远远超过了丙肝的潜伏期，所以其所得丙肝与1996年输血是否有因果关系缺乏事实和法律依据。其在治疗过程中输入了白蛋白等血液制品，而白蛋白等血液制品也是传染丙肝的重要途径，不排除李汇和因为输入白蛋白而感染丙肝的可能性。请求依法驳回李汇和的诉讼请求。

一审法院根据南昌市中西医结合医院的申请，委托南昌市医学会对其治疗过程中有无过错，是否构成医疗事故进行了医疗事故技术鉴定。南昌市医学会于2008年11月18日出具医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：南昌市中西医结合医院对患者“宫外孕”的诊断正确，有明确的输血指征，手术方式选择得当，宫外孕诊断的时机对于输血及手术方式的选择无影响。患者目前患慢性丙型病毒性肝炎，确认系1996年输血所致，依据不充分。南昌市中西医结合医院对患者输注血制品的风险告知不详尽。结论为：本案例不构成医疗事故。李汇和不服该鉴定结论而申请再次鉴定。原审法院遂委托江西省医学会再次鉴定，2009年3月9日，江西省医学会出具“关于不予受理李汇和医疗事故技术鉴定的函”，告知：贵院委托的李汇和与南昌市中西医结合医院、南昌市血站的医疗事故再次鉴定，由于其医疗行为发生于1996年，距今时间较长，感染慢性丙型病毒性肝炎的途径很多，故根据现有资料，判断患者感染的慢性丙型病毒性肝炎是否与1996年的输血有关难度较大，因此不予受理。李汇和对该函仍不服，认为未对院方在手术中是否存在延误诊断及治疗时机，并导致其失血性贫血及输卵管被切除作出确认。

一审法院认为，患者就医期间因输血感染丙肝要求医疗机构、血站赔偿的，实行举证责任倒置。患者能够证明其曾经接受输血、输血后六个月内感染丙肝或者虽在六个月后确诊、但能够明确判断出丙肝系输血感染的，可推定其感染丙肝与输血行为之间存在因果关系。医疗机构、血站应就其履行了法定义务，以及医疗行为或血液质量与损害后果之间无因果关系负举证责任。现依据南昌市医学会的鉴定意见和江西省医学会的来函以及被告所举证据，均不能排除两被告的医疗行为或血液质量与原告的损害后果之间无因果关系。因此，两被告应承担举证不能的法律后果，同时两被告也未能举证证明原告所感染丙肝病毒系由其他途径所致，故推定南昌市中西医结合医院的医疗行为、南昌市血站提供血液的质量与李汇和感染丙肝病毒的损害后果之间存在因果关系，判决两被告连带赔偿原告医疗费55400元、住院伙食补助费4740元、护理费23699元、交通费1000元、精神损害抚慰金20000元。

二审法院认为，关于1996年给李汇和所输的血液是否来源于南昌市血站，应由李汇和或给李汇和实施输血的医疗机构南昌市中西医结合医院承担举证责任，以证明李汇和与南昌市血站之间存在输用血关系。只有在证明相关的血液系南昌市红十字系血液中心提供的情况下，该中心才应当对其提供的血液质量是否合格，供血行为与李汇和患丙肝之间不存在因果关系承担举证责任。本案中，南昌市中西医结合医院主张其给李汇和所输该血液来源于血液中心，在原审中提供了出库单、与南昌市血站之间付血费的记账凭单、收据，但该出库单为西药出库单，无具体的血源信息记载，记账凭单和收据亦均为南昌市中西医结合医院在一段时间内与南昌市血站结算的单据，无具体的给血者的信息，无法直接证明给李汇和所输血液来源于南昌市血站。南昌市中西医结合医院认为其严格执行卫生行政部门的规定，从未有过自行私下采血的情形，但未能提供有效证据证明，不能证明其给李汇和所输的血液系南昌市血站提供，应当承担举证不能的法律责任。原审判决南昌市血站承担责任的依据不足，应予改判。

鉴于南昌市血站在本案中不承担责任，故本案其他的争议焦点为李汇和感染丙肝与南昌市中西医结合医院的医疗行为有无因果关系，南昌市中西医结合医院应否承担责任。二审法院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，南昌市中西医结合医院应对其医疗行为与李汇和损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。但南昌市中西医结合医院不能证明血液来源，根据南昌市医学会的鉴定意见和江西省医学会的来函，也不能排除其医疗行为或提供的血液质量与李汇和的损害后果之间无因果关系。因此，上诉人南昌市中西医结合医院应承担举证不能的法律后果，原审判决其承担责任并无不当。综上，原审判决认定事实基本清楚，但判决南昌市血站承担依据不足，于2009年12月18日判决由南昌市中西医结合医院向李汇和承担上述赔偿责任。

【医疗事故律师解析】

本案是由于输血而引发的医疗损害责任纠纷。

本案受害人在南昌市中西医结合医院接受输血，11年后被确诊为慢性丙型病毒性肝炎。关于南昌市血站的责任，首先，血液不同于产品。《产品质量法》第二条第二款规定：“本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。”按照这一规定，产品须具备两个条件，一是经过加工、制作，未经过加工制作的自然物不是产品；二是用于销售，因而是可以进入流通领域的物，未进入流通的，也不认为是产品。血液没有经过加工、制作并用于销售，因此，血液不是产品。血液引发的医疗侵权责任不同于一般的药品等引发的医疗损害责任。根据《侵权责任法》第五十九条的规定，因输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的血液提供机构追偿。血液提供机构承担无过错责任，即只要提供的血液造成患者人身损害，血液提供机构是否有过错均不影响其责任的承担。患者需要举证证明血液是血液提供机构提供的，血液本身不合格，不合格的血液造成患者损害。本案中，患者和南昌市中西医结合医院均不能举证证明给受害人所输血液来源于南昌市血站，因此，南昌市血站在本案中不承担责任。

此外，根据地方法院的司法实践，如《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的规定，因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉血液提供机构和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决血液提供机构和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。

关于南昌市中西医结合医院的责任。南昌市中西医结合医院作为组织实施输血的医疗机构，给受害人输入来源不明的血液，其医疗行为本身存在明显过失。南昌市中西医结合医院输血之前没有按照《采供血机构和血液管理办法》（现已失效，被《血站管理办法》取代）第三十六条之规定对包括血站名称及其许可证号、献血者的姓名、血液品种、采血日期、有效期，血袋的编号和储存条件等相关内容进行核查、核对，以确保用血安全。另外，南昌市中西医结合医院作为医疗机构，没有切实履行告知义务，侵害了患者的知情同意权。人体如输入了含有丙型病毒的血液，通常在六个月左右是能够检测出体内的丙肝病毒的，但由于南昌市中西医结合医院在输血后没有按照医疗常规交代李汇和进行定期检测，致李汇和没有到医院进行检测，且人体内含有丙肝病毒在临床上不一定出现相应临床症状，所以李汇和在接受输血11年后被检测出丙肝病毒。因此，南昌市中西医结合医院的医疗行为具有违法行为并侵害了患者的知情同意权，对患者感染丙肝病毒具有一定的因果关系。

关于受害人的举证责任。本案是医疗产品侵权责任，具体来讲是不合格血液造成患者感染丙肝病毒的医疗产品责任。由于受害人和医疗机构均无法举证证明血液来源于南昌市血站，故南昌市血站在本案中不承担任何责任。根据侵权责任法的相关规定，本案医疗产品责任纠纷实行无过错责任。受害人需要举证证明医疗机构的过失医疗行为，自身损害和两者之间的因果关系。就医疗机构的过失医疗行为而言，南昌市中西医结合医院侵害了患者的知情同意权并给患者输入了来源不明的血液，主观过失明显。就患者损害而言，患者已确诊为慢性丙型病毒性肝炎。就因果关系而言，也是本案争议的焦点。南昌市中西医结合医院认为，患者在该医院输血后11年才被确诊为慢性丙型病毒性肝炎，不排除是由于其他原因感染所致。患者认为，南昌市中西医结合医院侵害了患者的知情同意权并给患者输入了来源不明的血液是患者感染慢性丙型病毒性肝炎的原因。虽然医疗产品责任实行无过错责任原则，因果关系由患者举证证明，但医疗机构的专业性医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系毕竟是十分专业的，双方存在信息、能力等方面严重的不对称性，不能强求患者举证证明充分的因果关系存在。因此，应当实行举证责任缓和制度，即只要举证证明因果关系存在一定的概率即可，然后中医疗机构举证证明这种概率不存在，如果医疗机构无法举证证明，则认为患者已就因果关系承担了相应的举证责任。本案，患者已经举证证明了南昌市中西医结合医院侵害了患者的知情同意权并给患者输入了来源不明的血液，这已经说明了医疗机构的过失医疗行为与患者损害存在一定的因果关系，而医疗机构却没有提出反证，因此，因果关系成立。

综上所述，医疗产品责任是一种特殊的医疗损害责任，其特殊之处在于实行无过错责任归责原则。患者的举证责任不能机械理解，尤其是因果关系的证明，在司法实践中，采取举证责任缓和制度，有利于平衡患者和医疗机构的利益。